二、病史
雄性配子的产生和运输需要内分泌、免疫和神经系统之间的高度协调,需经过复杂的解剖构造、基因序列的协调表达和染色体结构变化,以及特有的胚胎期和出生后各系统的发育。因此,许多不同的病因会导致男性生殖功能异常。表4-1列举了一家不育诊所进行最终诊断的百分比(Sigman et al,2009)。本章将会明确表4-1中每个条件的百分比都是可变的,这取决于研究中个体条件的评估方法,数据表明对生殖信息的系统收集尚不完善。但该表证实了许多种不同的诊断都与男性不育相关。为了明确所有潜在的可能性,医师必须系统地询问病史。为提高效率,患者可以在见到医师之前在家里或候诊时填写表格。
表4-1 男性不育门诊的最终诊断情况分布
From Sigman M,Lipshultz LI,Howards SS.Office evaluation of the subfertile male.In:Lipshultz LI,Howards SS,Niederberger CS,editors.Infertility in the male.4th edition.New York:Cambridge University Press;2009.p.153-76.
生殖健康有其医学的特殊性,需要夫妻双方共同努力获得一个积极的结果。这种特殊性会引起一些后果,首先有必要用一种概率方法来诊断不育。最好的情况是通过记录性交到月经的时间并严格计算最佳时机,包括评估宫颈黏液质量和测量基础体温,一项规范的研究中所有受试者的累计妊娠率在1个周期为38%,3个周期为68%,6个周期为81%,12个周期为92%(Gnoth et al,2003)。对于最终受孕的患者,1个周期累计妊娠率为42%,3个周期为75%,6个周期为88%,12个周期为98%(Gnoth et al,2003)。因此,一对夫妇在停止避孕措施后的1个月或2个月内寻求治疗不育时,应该建议继续尝试几个月,除非存在其他明显问题。对于在6个周期之后没有受孕的少数夫妇仍可继续尝试,并且在6个月后开始评估是合理的,一些夫妇在不久之后仍可能会受孕。生育是概率性事件,就像每个月投掷骰子或硬币一样,沟通有助于让患者认识到这一点。
问诊中的一个重要问题是夫妻多久有一次性生活。一般来说,精液参数在禁欲1或2d后达到峰值,然后下降(Levitas et al,2005)。通常情况下,为了积聚精子,男方在性交之前等待很长时间。数据表明,这种做法不仅无益,而且实际结果是精子质量较差(Levitas et al,2005)。为了获得质量最佳的精液,应提示男性在射精后等待1或2d再提交精液分析样本(Levitas et al,2005)。但为了增加受孕的可能性,排卵期每天进行性交可能是最好的策略(Scarpa et al,2007)。
生殖医学领域的特殊性需要夫妻双方一起努力取得积极效果,女性伴侣的年龄成为判断生殖潜能和制定治疗策略的关键因素。尽管男性年龄对生殖潜能的影响仍有待充分阐明,但男性年龄的增长似乎仅在有限的程度上影响整体精液参数和精子DNA组装,老年男性仍然能够生育(Henkel et al,2005;Hellstrom et al,2006;Moskovtsev et al,2006;Schmid et al,2007;Sloter et al,2007;Yang et al,2007;Cocuzza et al,2008a;Colin et al,2010;Silva et al,2012)。对于女性来说,年龄是生殖潜能的重要预测指标,特别是在采用人工辅助生殖技术时(te Velde and Pearson,2002;Balasch and Gratacós,2012)。女性平均年龄35岁以上生育力急剧下降(Balasch and Gratacós,2012)。某些地区的女性生育力似乎比其他地区下降更快(Zargar et al,1997)。因此,确定女性伴侣的年龄并根据其所在地区进行评估是生育史的重要内容。
一个常见的重要问题是男性和伴侣是否有生育经历,是否与其他伴侣生育过孩子,以及孩子的年龄。在某个时间点,得到验证的生育能力表明青春期后的生殖系统功能正常,可以排除一些关于先天性问题的干扰。
询问生育史时常规记录系统性疾病和手术史能够揭示与生殖功能障碍相关的情况。类似于脊髓损伤、糖尿病和多发性硬化症干扰正常的射精功能(Vinik et al,2003;Kafetsoulis et al,2006;Tepavcevic et al,2008)。甚至在进行能够造成精子损伤的化疗之前,癌症本身似乎对精子发生具有不良影响,尤其是睾丸自身发生的癌症(de Bruin et al,2009)。有趣的是,无精子症可能提示癌症,对于精液分析中没有精子的男性,医师应将睾丸癌视为一种可能的病因(Mancini et al,2007)。诸如经尿道前列腺切除和前列腺增生的微创治疗等手术与射精功能障碍相关(Jaidane et al,2010;Elshal et al,2012)。正如本书其他部分的讨论,受手术方式和术中临床特点的影响,睾丸癌的腹膜后淋巴结清扫术后会出现不同程度的逆行射精。
疝修补术可能会导致输精管梗阻(Shin et al,2005;Hallén et al,2011,2012;Tekatli et al,2012)。网状补片尤其容易引起较重的异物炎症反应,即使网状补片放置时并未邻近输精管也可能引起输精管狭窄(Maciel et al,2007;Hallén et al,2011,2012;Tekatli et al,2012)。如果输精管梗阻是引起不育的唯一原因,那么双侧输精管必须同时存在梗阻,这种情况通常不易发生。然而,当一侧疝修补引起输精管梗阻,同时另一侧伴有生精功能障碍时,就可能成为男性不育的原因。
除了关于医疗和手术史的典型病因外,一些与男性生殖特殊相关的问卷可能会阐明不育的原因。如果医师未使用病史表格,可使用TICS表示,类似于在列表中勾选项目一样。T代表毒素,I代表感染史,C代表儿童病史,S代表性生活史。