(二)早泄的定义
对早泄治疗和流行病学的研究十分依赖于早泄的定义。医学文献包含了几种早泄单变量和多变量的操作性定义(Masters and Johnson,1970;American Psychiatric Association,1994;World Health Organization,1994;Metz and McCarthy,2003;Colpi et al,2004;Mc Mahon et al,2004b;Montague et al,2004;Jannini et al,2005;Waldinger et al,2005b;Mc Mahon et al,2008b)(表9-1)。每种描述男性早泄的定义均使用全部或者大多数已被接受的范畴:射精潜伏期、可感知的控制射精能力、性满足的减少、个人痛苦、伴侣痛苦和人际或关系痛苦。这些定义均没有得到循证临床研究的支持。
这些基于权威定义的详细讨论请见Expert Consult网站。
表9-1 早泄的定义
(续 表)
AUA.美国泌尿外科协会;DSM-Ⅳ-TR.精神障碍诊断与统计手册(第4版,文本修订);DSM-5.精神障碍诊断与统计手册(第5版);EAU.欧洲泌尿外科协会;ICUD.国际泌尿系疾病咨询委员会;IELT.阴道内射精潜伏期;ISSM.国际性医学学会;PRO.患者报告结果
1.早泄的国际性医学协会定义
在过去的10年中,基于循证证据的早泄流行病学发展和使用客观IELT及使用主观有效的患者报告结果方法(PRO)来进行药物治疗研究均已经取得了实质进步。在2007年10月,国际性医学协会(ISSM)召开了第一届ISSM早泄定义特别委员会的首次会议,制订了首个临时性循证证据支持的原发性早泄定义。循证学依据的早泄定义努力减小分类的错误,从而对严格选定的功能障碍人群在现有及新发展的治疗策略中,获得真正的有效治疗(Metz and McCarthy,2003)。在对已发表数据进行鉴定评估之后,委员会一致同意原发性早泄定义的必要组成部分,包括了从插入到射精的时间、不能推迟射精和来自早泄的个人消极结局。委员会推荐的定义(Mc Mahon et al,2008a)如下。
原发性早泄是一种性功能障碍,以出现这些标准为特征:①经常或者几乎经常在插入阴道之前或者插入阴道1min内射精;②在全部或者几乎全部插入阴道时不能控制射精;③对个人造成负面影响,如抑郁、烦恼、挫折和(或)躲避性亲密。
然而委员会未能够找出足够的发表客观数据来制订继发性早泄的循证学定义,委员会希望未来能有足够的研究数据来制订该定义。
在2013年4月,ISSM在印度班加罗尔召开了ISSM早泄定义特别委员会第二次会议来定义早泄。委员会的简要任务是评估当前已发表的数据,并尝试制订一个目前循证医学证据支持的继发性早泄的定义和(或)继发性和原发性早泄的统一定义。委员们一致认同,尽管终身早泄和继发性早泄有不同的人口学和病因学人群,但他们可以根据射精潜伏期、不能控制过早射精以及因早泄而带来的个人负面影响等三个要素,进行部分性的统一定义。委员会一致认为,这些构成要素充分证明原发性和继发性早泄制定统一定义的合理性。委员会最终确定,临床存在且引起困扰的射精时间减少(通常少于3min或更短的时间),是定义继发性早泄的关键时间要素。
第二次lSSM早泄定义委员会(2013)定义早泄(原发性和继发性早泄)为一种男性性功能障碍,主要有以下特点:
(1)射精总是或几乎经常发生在插入阴道之前或插入阴道大约1min(原发性早泄)或临床明显且引起困扰的潜伏时间缩短,通常大约3min或者更短时间(继发性早泄);
(2)在全部插入或者几乎全部插入时不能够控制过早射精;
(3)个人负面影响,例如痛苦、烦恼、挫折和(或)避免性亲密。
ISSM对原发性和继发性早泄的统一定义是首个循证医学证据支持的定义。这个定义是诊断原发性早泄,以及观察和干预早泄临床试验设计的基础。由于对男性同性恋或者其他性行为模式的早泄研究很少,这个定义只限于进行阴道内性交的男性研究。这个定义在一定程度上有意识地兼顾了诊断的原则性和灵活性。用1min IELT时间节点来诊断原发性早泄,大多数情况下不应该死板教条,因为大约在10%因为原发性早泄寻求治疗的男性中,其IELT为1~2min。术语“大约1min以内”必须由临床医生解释,要有足够的灵活性来诊断早泄,对于那些报告IELT长达90s的男性中也可诊断。同样,临床判断的灵活性对于识别和解释令人困扰的射精潜伏期差异也是很关键的,继发性早泄的男性射精潜伏期可以减少到3min或者更少的时间。男性射精潜伏期缩短,但是能充分控制射精时间,没有相关的个人负面影响者,不应该被诊断为早泄。
ISSM定义终身和获得性PE的基本原理请见Expert Consult网站。
2.精神障碍的诊断与统计手册(DSM-5)的早泄定义
根据支持ISSM原发性早泄定义的同一组数据,最近发表的DSM-5早泄定义(American Psychiatric Association,2013)包括了射精潜伏期的客观标准。DSM-5按照如下定义早泄:持续或反复出现的,在与伴侣性活动插入阴道后约1min内,或早于预期的提前射精。该症状必须存在至少6个月,且必须在几乎所有或所有性活动中均发生过(75%~100%),在临床上它会给个人造成明显痛苦。
DSM-5早泄定义需要临床医师将早泄分类为原发性或继发性早泄,以及完全性或境遇性早泄。此外,DSM-5将早泄定义分为了轻度早泄(插入阴道30s~1min内射精)、中度早泄(插入阴道15~30s内射精)和严重早泄(性活动前、性活动开始或者插入阴道15s内射精)。