(四)右侧清扫
通过切开盆腔和肝曲周围的Toldt白线,可将升结肠游离。找出十二指肠降部并将其游离,以便于充分显露包括其中段主动脉旁左侧间隙在内的腹膜后腔。
1.精索清扫
为了在精索残端的解剖中便于可视化,需将镜头移至紧邻套管部位的下方(图16-2)。切开精索内侧的腹膜,随后离断输精管。在腹股沟内环周围将腹膜环形切开(图16-3)。轻轻牵引精索,切开纤维粘连及瘢痕直至看到精索上的缝线。切开粘连,向上沿着精索血管清除其周围淋巴结、纤维脂肪组织直至下腔静脉(IVC)。分离过程中注意识别输尿管,以防止输尿管受到意外的热损伤。结扎精索动静脉近端并离断。最后将标本置于取物袋放在对侧腹部。
图16-3 环形切开腹股沟内环处的腹膜
2.淋巴结清扫
虽然在不同情形下,淋巴结切除的范围应个体化,但我们主张每个患者均应切除右髂总静脉、腔静脉旁、主动脉与腔静脉间、主动脉前及主动脉旁内侧的淋巴结(图16-4)。针对肥胖患者(或进行双侧切除时),为了充分解剖最左侧边界,需要向对侧旋转手术台使术区得到充分显露。将镜头移至邻近顶部的套管部位。通过最低部位的套管放置一个桨状牵开器,以牵开并保护肠管。
图16-4 治疗性腹腔镜下腹膜后淋巴结切除术的右侧(A)及左侧(B)建议切除范围。这些范围可根据每个患者的肿瘤情况进行相应的扩大或缩小
术中需识别睾丸静脉残端,并尽量减少对其的操作,以防止假性血管瘤形成及破裂出血。轻轻牵起并切开覆盖在IVC上的组织(图16-5),并将其以“分离翻卷”的方式从IVC上剥离。随后钝性解剖并分离淋巴组织下至髂总血管上至肾门。解剖过程中大约有20%的病例可能出现下极副肾动脉损伤情况,因此必须小心避免损伤跨过IVC前方的下极副肾动脉。解剖肾门时,需尽可能在IVC以下将所有纤维脂肪组织从肾动静脉上分离。随后,沿着输尿管找到其与髂总血管交叉处,并将淋巴管丛从这两种结构中分离出来。沿IVC“分离”的组织“翻卷”到内侧以显露下腔静脉后间隙。识别、分离并夹闭腰部血管以便分离出后方的淋巴组织(图16-6)。在完成这种分离后,将附着的脊柱淋巴组织游离并取出。在将淋巴结与交感神经链及节后神经纤维进行分离时需非常小心。其次需识别主动脉,在其上覆盖的组织以类似的“分离翻卷”方式剥离到肠系膜下动脉水平,并向内分离至主动脉后间隙。若需要对主动脉与腔静脉间的淋巴结群进行游离时,可对腰动脉进行控制。为了切除主动脉旁的淋巴结并同时小心保护横向交感神经纤维,可将主动脉拨向内侧。最后完成切除主动脉腔静脉间的淋巴结。
图16-5 将覆盖在下腔静脉表面的纤维脂肪组织切开,并使用“分离翻卷” 技术。十二指肠向中间牵引,精索静脉残端夹闭并分离
图16-6 牵拉下腔静脉以便结扎腰静脉。腔静脉旁及腔静脉前的淋巴结已被清除
解剖过程中的一个重要的技术点在于当结扎腰部血管时,在主动脉/腔静脉侧留下较长的残端,以便在夹子脱落时可以抓住和控制。缩回到髂腰肌内的腰部血管,通常可通过压迫或深部肌肉的“8”字缝合来处理。在手术过程中可能发生IVC及主动脉的损伤撕裂,但在大多数情况下不一定需要转为开放。直接压迫通常可防止过度出血并达到止血目的,而不需要其他额外的操作。辅助止血药的使用在这种情况下也可达到成功止血的目的。但如果出血仍持续或在动脉性出血的情况下,暂时可以直接压迫止血,然后再进行确切的腔镜下缝合修复。