包皮环切术和阴茎部分切除术
包皮环切术、阴茎头局部切除术、保留阴茎体的阴茎头切除术是现阶段保留阴茎长度与功能的手术方法。过去关于包皮环切和阴茎头病变局部切除的资料显示,这些方法的复发率在11%~50%(Hanash et al,1970;Skinner et al,1972;Mc-Dougal et al,1986)。然而,在这些报道中常常没有提及肿瘤的分级、大小、确切位置及手术切缘情况。
最近的报道显示,通过术中冰冻切片检查,对于单发局限性肿瘤的患者,行保留器官的手术是安全的(Davis et al,1999;Bissada et al,2003;Pietrzak et al,2004;Minhas et al,2005)。此外,所有行阴茎部分切除的患者手术切缘应距肿瘤边缘2cm以上(Hoffman et al,1999;Agrawal et al,2000)。在对64例阴茎切除标本进行前瞻性组织学分析后,Agrawal(2000)等得出结论:肿瘤的分级与镜下扩散程度高度相关。1级和2级肿瘤的组织学上最大扩散范围为5mm,而3级肿瘤是10mm。此外,没有发现“跳跃式”转移的病变。在对12例切除的阴茎标本进行回顾性病理研究后,Hoffman等(1999)也发现在7例病理分期不超过T1期的患者,镜下肿瘤浸润边缘不超过10mm。这些患者在平均32.4个月的随访时间内均无肿瘤复发。Pietrzak等(2004)记载了一组39例阴茎癌患者,行阴茎肿瘤切除后阴茎头和阴茎远端整形或移植物重建。在平均随访时间16个月内,仅有1例(2.5%)行阴茎头部分切除的患者发生局部复发。有2例因移植物出现了早期并发症,并有2例因移植物过度向内生长突入尿道口而发生了晚期并发症。Minhas及其同事(2005)同样对51例患者进行了广泛的局部切除或阴茎头切除术,其中48%的边缘为0~10mm,98%的患者为不到20mm。中位随访时间为26个月,局部复发率为4%~6%。这种方法对于远端深部侵袭性肿瘤、高级别肿瘤和健康状况不佳的复发性患者不建议使用。同一组的后续研究表明,179名经历过多种保留器官手术的患者(包括阴茎头切除术、远端切除术、在内的器官保留手术)(Philippou et al,2012)。平均随访43个月,复发率为8.9%(16例)。重要的是,要注意局部复发不影响疾病特异性生存率。这些结果似乎表明,在存在阴性冷冻切片的情况下,对于较低级别的小肿瘤,可能不需要20mm的边缘。然而,在长期随访结果证实和其他手术可用之前,应考虑使用有限切除技术治疗的患者具有更高的局部复发风险。
用于阴茎头原位癌的另一种近期外科技术是阴茎头表面修复技术,也称为阴茎头剥离。在该技术中,进行表皮和皮下结缔组织的解剖。Shabbir及其同事(2011a)描述了25例原发性阴茎头原位癌患者的手术方法,他们完全或部分去除了阴茎头表面组织。其中48%的患者总体上观察到阳性手术切缘,但仅有20%的患者完全切除。在平均29个月时间里,5名患者因病情进展,再次行手术治疗。25名患者中的1名表现出临床复发。局部治疗用于孤立原位癌的病灶,且边缘清楚。该手术方式重要考虑因素是否存在侵袭性肿瘤,在局部残留原位癌的情况下使用局部治疗作为辅助手段,并进行仔细的随访。
1.Mohs显微外科手术
Mohs显微外科手术在阴茎原位癌和小型表浅的浸润癌的治疗上显示出积极的作用,这种手术方式是由Mohs等最初报道的(1985)。该手术是指按照解剖层次连续、完全的切除阴茎病变(组织固定技术),并在显微镜下观察每层的切面。显微镜下连续观察保证了在尽可能保留器官的情况下,更好地对阴性切缘准确度的控制。在一组29例阴茎鳞状细胞癌的患者中,25例随访的患者中有23例(92%)的原发肿瘤病灶被彻底根除了。局部复发与肿瘤大小(>30mm)、分期进展和以往治疗失败等因素高度相关(Mohs et al,1992)。此方法需要使用一种新型组织固定技术,而这项技术目前尚无法在冷冻切片的组织中使用。Shindel及其同事(2007)治疗了33例阴茎癌患者,其中Tis期患者(26例),T1期(4例),T2期(7例)和T3期(4例)。平均随访58个月,25例患者完成随访,其中8例(32%)肿瘤复发。在这8例中,7例重新采用Mohs显微手术方式治疗成功。1例患者因疾病进展而死亡。因此,相比于外科手术切除术中快速冰冻确定切缘状况的方法,目前进行的Mohs微手术未显示出明显的优势。
2.激光切除
四种最常用的激光源是二氧化碳、氩、钕钇铝石榴(Nd:YAG)和磷酸钛氧钾(KTP)激光(Cariniello et al,1987:Malloy et al,1998;von Eschenback et al,1991)。尽管二氧化碳激光曾被广泛使用,但是其穿透力不强(局限于0.1mm),不是治疗阴茎原位癌或T1期肿瘤的最佳选择。当使用二氧化碳激光时,局部复发率可高达50%(Bandieramonte et al,1998;van Bezooijen et al,2001)。相反,波长为1060nm的Nd:YAG激光深度可达6mm,并可导致蛋白变性。阴茎原位癌激光切除后总的复发率报道为7.7%,T1期为10%~25%(Malloy et al,1988;Windahl et al,1995;Tietjen and Malek,1998),而应用Nd:YAG激光的治疗的患者复发率更低。Frimberger等(2002a)使用Nd:YAG激光治疗了29例原位癌及T1期肿瘤的患者,术中联合肿瘤基底活检以确保手术切缘阴性。在平均46.7个月的随访时间内,只有2例复发(6.9%),这与阴茎部分切除术后的复发率相当。为了降低手术切缘的阳性率,Frimberger等(2002b)提出使用自发荧光和5-氨基乙酰丙酸诱导的荧光,用于活检标本冰冻切片的检测。
由此证明,激光切除是可行的,且可以取得与外科手术同等的效果。尤其是对于经过活检组织的冰冻切片后证实的患者。但是,在无长期随访调查的情况下,应该认识到实行激光治疗后局部可能复发并进展的可能性。并且,激光消融术可提高性生活恢复率(75%)及患者总体满意度(78%)(Windahl et al,2004)。有关患者需要严密的随访及患者的自查,以便早期发现复发。虽然部分患者较小的复发灶可以再次激光切除,但最佳的选择还是行广泛局部组织切除或阴茎部分切除。
3.现行阴茎切除术
阴茎切除术仍然是浸润癌、晚期肿瘤患者标准治疗方法。对于保留阴茎疗效不佳的患者应考虑行阴茎部分切除术或全阴茎切除术。对于肿瘤>4cm、分级为3级病变、浸润深度达阴茎头部尿道或阴茎海绵体的患者,应考虑行阴茎切除术(Mohs et al,1992;Gotsadze et al,2000;Kiltie et al,2000)。因为保留阴茎的治疗复发率较高,在推荐保留还是切除阴茎时还应充分考虑到患者随访的依从性。幸运的是,大多数早期发现和治疗的复发患者在生存方面没有受到不利影响(Lont et al,2006)。
根据目前的研究结果,那些组织学表现相对较好的肿瘤患者(分期Tis、Ta、T1;分级1和2的肿瘤)推荐保留阴茎的手术,并协助患者在充分了解病情后做出治疗选择(原发阴茎肿瘤的治疗方式见表17-2)。
表17-2 阴茎原发肿瘤的处理
要点:原发肿瘤的手术治疗
•低分期和低级别(Tis、Ta、T1;1和2级)、病变较小的患者是保留阴茎手术的适合人群。
•保留阴茎的手术目的是在可能的情况下保留阴茎头组织的感觉和最大限度地保留阴茎长度。
•手术方式有局部切除、Mohs手术和激光切除。
•保留阴茎术后的局部复发率较传统阴茎切除术高,且需要长期随访。
•阴茎切除仍然是较大或浸润较深病变的标准治疗,以获得对肿瘤的迅速控制。