五、胃肠脏器

图13-18　右侧Gerota筋膜的后视图,与包含其中的肾、输尿管和性腺血管一起向内翻转,显露出由腹横筋膜覆盖的后腹壁肌肉(From Tobin CE.The renal fascia and its relation to the transversalis fascia.Anat Rec 1944;89:295-311.)

腹膜后非泌尿系统脏器包括胰腺和部分十二指肠及结肠(图13-21和图13-22)。胰腺具有内分泌和外分泌功能,其结构由四部分组成。头部位于IVC的前方,并且被十二指肠的第二部分包围,在右侧肾手术过程中存在潜在损伤的风险。颈部连接头部和体部,体部在主动脉前方和肠系膜上动脉(SMA)的起始部穿过。胰尾与脾关系密切,在左侧腹膜后手术中必须要留意,因为它们靠近左肾上极和左肾上腺。此外,胃在左肾上极的前方,因此在经腹腔左肾手术中必须明确定位(图13-23,见Expert Consult网站图33-23)。

十二指肠长20~25cm,可分为四个不同的部分。第一部分(上部)在腹膜内位,从幽门延伸至胆囊颈部。十二指肠的第二部分(降部)和第三部分(水平部或下部)包含在腹膜后。其中第二部分降部靠近右肾门,因此对于泌尿科医师至关重要。使用Kocher手法可以将十二指肠移向内侧并显露这些右侧腹膜后结构。胆总管和主胰管汇合进入位于十二指肠降部的Vater壶腹(肝胰壶腹)。十二指肠的水平部从右向左走行,位于SMA后方、主动脉前方。第四部分(升部)上升并在进入空肠时变为腹膜内位。

图13-21　腹膜后结肠、十二指肠和胰腺(From Drake RL,Vogl AW,Mitchell AWM.Gray’s anatomy for students.2nd ed.Philadelphia:Churchill Livingstone;2010.)

与十二指肠相同,部分结肠是继发腹膜后位,因为它们在腹膜内发育,但在胚胎发育过程中与后腹壁融合。升结肠和结肠肝曲位于右侧腹膜后,结肠脾曲和降结肠位于左侧腹膜后。在经腹腔入路的肾手术时,在大多数情况下,同侧结肠经由内侧反折,可通过推动Toldt白线处的结肠来实现,可以观察到结肠从脏腹膜向后壁腹膜的过渡。在必要时须仔细分离肝结肠韧带和脾结肠韧带,以避免医源性损伤肝和脾,损伤通常是在试图获得充分显露时过度牵拉引起。