储水囊的放置

在放置储水囊之前,确保膀胱空虚很重要,这可以避免膀胱穿孔。向头侧牵拉阴茎,触诊大腿根部,钝性分离Scarpa 筋膜,靠近阴茎根部与大腿之间及精索旁边,可以触及一个薄弱的部位,随后,术者的手指面向耻骨支,标识腹股沟外环,在阴茎根部和术者的手指之间,将大且钝梅奥弯剪刀置于耻骨支旁。剪刀尖端位于耻骨支旁,倾斜剪刀使得其和腹壁平面呈90°,在腹股沟管后壁上建立一个0.5cm的小缺口,控制剪刀从耻骨支上方进入且扩张的深度在1cm之内是很重要的。避免腹股沟管不完全贯穿,因为这会导致腹横筋膜与腹内斜肌的底面分离,降低腹横筋膜的对抗牵引,从而更难刺穿腹股沟后壁进入Retzius间隙。当腹股沟后壁的缺口建立后,移除剪刀更换侧翼为8cm的鼻镜(图10-15)。没有必要进一步扩张Retzius间隙,并且必须非常小心防止腹股沟管壁上缺口过大导致储水囊疝或储水囊移位。

图10-15　储水囊放置于Retzius间隙

对于接受过植入网片的疝修补术患者,这步操作可能会变得困难。在这种情况下,可以另做切口以便于放置储水囊或将储水囊放置在肌肉下面。后一种方法可能使储水囊容易触及甚至可见(Henry and Wilson,2007;Al-Enezi et al,2011)。对于接受过盆腔手术的患者来说,试图以常规方式放置储水囊将会导致灾难性的结果,如肠道损伤、大血管损伤或将储水囊置入膀胱、结肠或腔静脉。储水囊放置在Retzius间隙只适用于以前未做过盆腔手术的患者。对于接受过机器人前列腺切除术、全膀胱根治术、经腹会阴直肠切除术、骨盆骨折史导致膀胱破裂及骨盆手术后的所有患者,应另做切口或肌肉下放置扁平的储水囊(图10-16)。值得注意的是,放置在腹横筋膜上肌肉下的储水囊会导致假体装置自发勃起,通常发生在储水囊液体的压力超过泵阀的控制范围(Levine and Hoeh,2012)。

图10-16　右下腹切口肌下置入储水囊术后两周外观图。用于机器人辅助前列腺切除术后的患者(植入的圆柱体为Titan 24cm XL)

当长鼻镜进入并打开Retzius间隙,外科医师用示指确认位置。通过鼻镜将排空的储水囊放置在膀胱旁,移除鼻镜,储水囊内注入适量的盐水。轻轻压迫下腹壁完成压力测试。一个明显的可以触及的储水囊或盐水反流入注射器表明储水囊未放置到正确的位置。使用注射器作为临时储水囊进行测试,确认储水囊位置正确并检查负压。重要的是在连接储水囊的管路前,假体装置应处于完全疲软状态。必须尽力防止术后设备的自发膨胀。愈合期间保持储水囊部分充盈,保证其存储足够体积生理盐水的能力。如果出现血尿,表明可能损伤膀胱壁,必须在关闭伤口之前排除其可能性。