圆柱体的放置
阴囊高位正中入路位于阴茎阴囊连接处下1英寸左右,此入路优于传统的阴茎阴囊联合切口,因为切口长度不超过1英寸,便于缝合,不会留下瘢痕,且术后出血、肿胀和疼痛更少。此入路也适用于暴露不同体型患者的阴茎。阴囊高位入路也优于阴囊下入路,因为阴囊下入路使得控制泵更易迁移到阴囊内较高的位置,导致阴囊的前侧方突起更明显,更易在阴茎根部触摸到假体管路。确定切口时,将阴囊皮肤推到阴茎根部的轴线上,周围的组织通过固定在拇指和示指之间的Foley导尿管和尿道来侧向推开(图10-6)。
垂直向下直至尿道的切口使解剖操作简化。此切口可减少术后肿胀和水肿,使尿道管与厚厚的皮下组织在皮肤缝合线上完全分离,并且利于更好地关闭切口。阴囊切口有利于将控制泵的输入管隐藏得更深(图10-6)。使用3M无菌帘以覆盖术野并在伤口上开窗,Scott牵开切口。用额外的四个钝钩将无菌帘固定于阴囊切口边缘,将拉钩固定于牵开架上来收紧切口处的皮肤和无菌帘(图10-7)。此后的手术操作均是通过此窗口完成,从而避免了植入假体与皮肤之间任何直接或间接的接触。
在尿道两侧识别阴茎海绵体的白膜(图10-8),预置3-0Rb-1聚二氧酮缝线(PDS),并在尿道外侧的海绵体上切开1cm的切口(图10-9),切口应局限于白膜,避免损伤阴茎海绵体组织。海绵体上的切口靠近尿道侧,可使圆柱体和控制泵之间的管路垂直向下,减少患者触碰阴茎底部管路的机会。
在两个方向上均应用钝剪刀建立白膜和海绵体间的腔隙(图10-10),使用海绵体扩张器(Lone Star Medical Products,Stford,TX)或黑格扩张器续贯扩大空间。超过一半的手术相关并发症发生在植入圆柱体的过程中(Henry and Wilson,2007)。在手术操作中,无论是远端扩张还是近端扩张时,均应避免暴力操作,从而避免白膜穿孔和尿道在尿道口或阴茎脚部位的损伤(Sadeghi-Nejad,2007)。使用特殊的扩张器,例如Rossello或Uramix双刃海绵体扩张器或Otis Urerotome,可以在海绵体纤维化的情况下减少白膜穿孔的风险(Bettocchi et al,2008)。
图10-7 3M无菌1012荧光帘开窗覆盖伤口并用黄色的拉钩牵开阴囊切口
图10-8 尿道旁左侧白膜上标记1cm的切口位置
图10-9 切开白膜的位置及长度
在扩张筋膜远端或近端的初始阶段,为防止扩张进入对侧海绵体,应通过牵引阴茎头保持阴茎体伸直,扩张时保持弯剪刀远离阴茎的中线,直到白膜的尖端(图10-10)。沿阴茎海绵体肌肉组织周围静脉丛的层次扩张更为合理(相对于海绵体肌的中央通过)。如果扩张到对侧海绵体,识别并即刻纠正优于进一步扩张或插入圆柱体之后再处理。
图10-10 应用钝头Mayo弯剪刀进行初始扩张
为修复远端穿孔,应通过皮肤横切口显露受损的白膜尖端,并显露靠近阴茎头的白膜,通常可在阴茎海绵体腔远端的内侧打开一个小窗,并采用PDS针间断缝合进行修补。远端白膜的顶端需要再一次连续缝合关闭,穿孔侧选择一个稍短的圆柱体,从而防止圆柱体的远端停留在修补处尿道的缝线上。一种更保守的方法是终止手术,3个月后,患者再次接受假体植入术。这种方法的缺点是海绵体的长度会缩短,且穿孔处的瘢痕更加难以扩张。如果在两侧海绵体扩张后发生穿孔,可以在非穿孔侧放置一个半硬性的圆柱体,以保持阴茎的长度。应避免使用Dacron或Gore-Tex套筒,两者明显增加了感染和组织长入移植物的风险,使移植物无法摘除。在手术期间评估近端穿孔时,可在每个海绵体腔内放置扩张器,比较两侧的深度从而确定其中一侧过深地穿入会阴内。修复的方法为:通过在圆柱体输入管的上方和下面预置缝线组织,将圆柱体锚定在其周围的白膜组织上从而防止圆柱体向近端移动,使得穿孔愈合。另一种方法是,应用不可吸收的缝合线穿过可填充圆柱体的固体部分制造吊索(Bettocchi et al,2008)。一项假体植入术中是否发生白膜穿孔的比较研究提示:对于初次植入的患者来说,扩张是没有必要的。研究人员报道说,与使用扩张器以利于圆柱体置入的患者组相比,不使用扩张器进行假体植入的患者组,术后疼痛更少,且增加阴茎的长度(Moncada et al,2010)。
为了选择最佳尺寸的圆柱体,应根据固定的参照点,例如牵引缝线,测量其近端及远端的海绵体长度(图10-11)。过长的圆柱体会导致穿孔和S形阴茎畸形,这会增加假体弯曲点的磨损,并导致机械故障(Wilson et al,1996;Montague,2011)。与之相反,植入过小的圆柱体不足以支撑阴茎头;这种情况可简单通过增加延长帽长度来解决。在测量的过程中,注意不要将阴茎过度伸展,尤其是在测量近端时。用盐水灌洗海绵体腔制造人工勃起可以帮助评估阴茎是直的还是弯曲的。注意导尿管周的尿道口是否有冲洗液漏出,有助于评估潜在的尿道损伤。
当确定圆柱体型号后,假体装置放入术野内,并排出圆柱体和控制泵内的空气后准备植入。每个圆柱体远端的牵引缝合线固定在Keith 针上,并通过Furlow引导器沿阴茎长轴侧面穿过阴茎头,牵引圆柱体到海绵体的远端(图10-12)。
图10-11 使用Dilamezinsert 确定远端海绵体腔长度
图10-12 通过开槽引线器牵引右圆柱体上的缝线
在圆柱体置入海绵体腔之前完成Keith针的导引过程,从而避免损伤假体装置(Bettocchi et al,2010)。因为大部分圆柱体都已经连接了控制泵,所以植入前确定圆柱体的方位很重要,避免置入圆柱体后连接控制泵的管道相互交叉。当两侧的引导线已经(穿出阴茎头)放置完毕后,首先将圆柱体的近端植入,将圆柱体折叠,将其远端置入白膜上的切口后,牵拉引导线完成圆柱体的植入。
每根圆柱体应平整置入海绵体腔内,若海绵体出现皱褶即提示植入的圆柱体过长或其近端未放置到位。
当双侧圆柱体植入后,作为临时储水囊的注射器,将60ml生理盐水注入圆柱体,评估其勃起状态的长度和质量。然后使圆柱体疲软,再次检查确定植入圆柱体的尺寸。这些检测也有助于识别圆柱体机械故障或破损。如果需要调整圆柱体的长度,在将圆柱体移出海绵体腔,更换或移除延长帽前,需要完全排出其内部的盐水,这样更有利于操作且降低损伤圆柱体的概率。每一次移动、调整或重置圆柱体进入海绵体内的操作都可能污染圆柱体,破坏无菌状态,尤其发生在触碰皮肤后。
应用3-0PDS连续止血缝合或应用预置的3-0PDS类似的缝合严密地关闭白膜(图10-13)。虽然前一种方法花费更多的时间并有缝针损伤圆柱体的可能,但因其缝合更为严密而被推荐。关闭白膜后,需要数次开关控制泵,同时评估圆柱体的尺寸和位置。如果应用后一种方法缝合,无法严密关闭白膜,需放置引流管引流出血和预防阴囊血肿。