显微镜下腹股沟和腹股沟下入路精索静脉结扎术
显微镜下腹股沟下入路精索静脉结扎术是目前最普遍的手术方式,其优点是可以将精索提出切口,这样可以更清楚地分辨睾丸动脉、淋巴和动脉周围小静脉。另外,通过腹股沟或腹股沟下途径可以处理精索外静脉甚至引带静脉(Kaufman et al,1983),如果不结扎这些静脉,可能通过旁路绕过精索导致复发。腹股沟或腹股沟下入路允许提出睾丸进行活检,检查附睾是否梗阻,或进行鞘膜积液修复(Dabaja and Goldstein,2014)。
传统的腹股沟入路包括在腹股沟管做5cm切口,打开腹外斜肌腱膜,提出并牵引精索。解剖精索并结扎所有的精索内静脉(Dubin and Amelar,1977),保留输精管及其血管,尽量辨认并保留睾丸动脉及淋巴管。另外,提出精索,辨认并结扎与精索并行或穿过腹股沟下方的精索外静脉。与腹膜后方法相比,传统非放大的腹股沟途径减小复发风险,但没有改变鞘膜积液与睾丸动脉损伤的风险。传统腹股沟手术后鞘膜积液发生率为3%~15%,平均7%(Szabo and Kessler,1984)。鞘膜积液分析显示术后鞘膜积液的形成是由淋巴管结扎导致(Szabo and Kessler,1984)。睾丸动脉损伤发生率还不清楚,然而病例报道显示,睾丸动脉损伤可能比想象中的更常见。睾丸动脉损伤会导致睾丸萎缩,如果是双侧手术,之前少精子的患者很可能变成无精子。此外,当精索内只保留输精管和输精管血管时,Starzl和他的移植小组报道了14%的睾丸萎缩发生率和70%的鞘膜积液发生率(Penn et al,1972)。
显微外科技术的引入使得精索静脉结扎术后鞘膜积液的发生率大大降低(Goldstein et al,1992;Marmar and Kim,1994;Matthews et al,1998;Cayan et al,2000),这是因为淋巴管能更容易被识别和保留。另外,使用显微镜能够识别和保留0.5~1.5mm的睾丸动脉,避免了术后发生睾丸萎缩或无精子症。
非显微外科手术的主张者认为输精管动脉(如果存在)、提睾肌动脉能为睾丸提供充足的血供,可以避免睾丸萎缩。然而,解剖学研究显示睾丸动脉直径大于输精管动脉与提睾肌动脉的直径之和(Raman and Goldstein,2004)。睾丸动脉是供应睾丸的主要动脉。经历过一期Fowler 和Stephens睾丸下降固定术(术中有意结扎睾丸动脉)的患者中,有相当一部分发生了睾丸萎缩。另外,动物模型显示,保留睾丸动脉的精索静脉结扎术改善了睾丸超微结构,而睾丸动脉结扎组出现了睾丸超微结构的进一步损害(Zheng et al,2008)。至少目前公认结扎睾丸动脉不可避免地会影响睾丸功能。
1.麻醉
如果要提出睾丸,则建议局部麻醉或浅度全麻。如果只提出精索,则使用0.25%丁哌卡因和1%利多卡因各50%的组合进行局部麻醉联合静脉基础镇静就可以满足需要。麻醉浸润皮肤和皮下组织后,在精索提出前浸润精索。盲穿进行精索阻滞有造成睾丸动脉损伤的风险(Goldstein et al,1983)。精索阻滞应使用30G针头以减少损伤和出血的风险。
2.腹股沟和腹股沟下入路
腹股沟下入路正好位于腹股沟外环的下方(Marmar et al,1985),避免了切开任何筋膜层,与腹腔镜手术相比,痛苦更小且恢复更快。然而,在腹股沟下水平有更多的静脉,动脉被更多的小静脉包绕,睾丸动脉分成2~3支,使得动脉的辨认和保护更加困难(Hopps et al,2003a)。
在腹股沟下水平,由于外环口的压迫,动脉搏动会减弱,与腹外斜肌切开后的情况相比,更加难以辨认。表5-6总结了进行腹股沟切口(腹外斜肌被打开)与腹股沟下开口(筋膜完整)的指征。通常来说,如果患者之前做过腹股沟手术,最好采用腹股沟下入路,因为在这种情况下精索会与腹外斜肌粘连,切开筋膜可能会损伤精索。在肥胖男性更适合采用腹股沟下入路,因为肥胖会导致通过小切口进行筋膜的切开和缝合十分困难。对于外环口较高、松弛和宽敞的患者,以及精索较长、睾丸较低的患者,采用腹股沟下入路会更容易。这些患者的外环口水平更接近睾丸,需要结扎的静脉数量或动脉分支数量不会显著减少。
表5-6 经腹股沟(切开腹外斜肌)与经腹股沟下(筋膜完整)精索静脉结扎术的手术指征比较
作者建议,对于先前没有做过腹股沟手术的青春期前儿童,均打开腹外斜肌。因为儿童的睾丸动脉很细,全身血压较低,使得腹股沟下入路很难辨认睾丸动脉。对于只有一个睾丸、动脉保留十分重要的患者,也应该打开筋膜。在更靠近近端暴露精索(在腹股沟水平)可以找到分支前的动脉,观察到更明显的搏动。
对于先前腹股沟下精索静脉结扎术失败的患者,使用打开筋膜的方式,在先前瘢痕化结扎区域的近端进行解剖,这样显微解剖会更快更容易。腹股沟下入路比腹股沟入路更困难,只能由经常进行手术的外科医生采用。缺乏经验的显微外科医师应该从腹股沟入路开始,因为更容易。当同时进行同侧疝修补术时,采用腹股沟入路。
在切开皮肤前,通过向腹股沟方向纵行阴囊皮肤的内陷来确定腹股沟外环的位置,并进行标记。当计划拖出睾丸(见后面)时,切口的大小取决于睾丸的大小。萎缩睾丸可以通过2~2.5cm的切口,较大的睾丸需要3cm的切口。切口在朗格线内可以减少瘢痕。
如果决定通过腹股沟入路并因此打开筋膜,则切口从外环开始并沿着朗格线横向外延伸2~3.5cm(图5-46)。如果手术采用经腹股沟下入路进行,则将切口置于外环口下方的皮肤线上(图5-47)。
在血管钳夹缝中用电凝切开Camper筋膜和Scarpa筋膜。如果遇到腹壁浅动脉和腹壁浅静脉,则可牵拉游离或钳夹、分离、结扎。
如果选择腹股沟入路,则暴露腹外斜肌腱膜,并按腹股沟外环的方向打开切口。在切口的顶端放置3-0可吸收缝线,有利于后期的缝合。
用Babcock 钳抓住精索并提出切口。将髂腹股沟神经和生殖股神经的生殖支从精索上分离,并用大的Penrose引流条包绕。如果使用腹股沟下切口,则如前所述切开Camper筋膜和Scarpa筋膜。用示指插入切口沿着精索通向阴囊,然后勾住外环口向头侧牵拉。使用一个小号Richardson拉钩沿着示指背侧滑入切口,并向阴囊方向牵拉(图5-48)。在示指和Richardson拉钩中间会显露出精索,助手用Babcock 钳抓住精索并提出切口,用一条大的Penrose引流条包绕精索。
图5-46 如果决定通过腹股沟入路并打开筋膜,则切口从外环开始并沿朗格线横向延伸2~3.5cm
图5-47 如果手术经外环下入路进行,则切口位于外环口下方的皮肤标记线
3.解剖精索
图5-48 使用一个小号Richardson拉钩沿着示指背侧滑入切口,并向阴囊方向牵拉
将手术显微镜移到术野,在6~10×放大倍数下,使用Bovie电凝顺着提睾肌的方向切开精索外筋膜,以避免损伤提睾肌动脉。将5-0微乔缝合线置于切口的顶端以便于稍后关闭。使用直蚊式钳尽可能抬高并展开相对无血管的精索内筋膜,用剪刀剪开(图5-49)。放大倍数增加到10~25×,并用1%罂粟碱溶液浸润,检查是否有睾丸动脉的搏动。微型多普勒对于识别动脉十分有用(图5-50)。一旦找到睾丸动脉,使用头端精细的非锁定显微持针器及显微钳,将其与周围组织、小静脉、淋巴等分离开。用血管吊带环绕动脉作为标记并轻轻牵拉(图5-51)。对于可疑的动脉,用显微持针器尖端轻轻抬起动脉直到完全闭塞,然后缓慢降低动脉压力,直到出现搏动性血流。如果没有立刻找到动脉,则小心地从最大的静脉开始解剖精索。剥除干净静脉上附着的淋巴管(图5-52),检查大静脉的底部是否有附着的动脉。在50%的患者中,睾丸动脉附着于大静脉底部(Beck et al,1992)。除了输精管静脉,精索内的所有静脉,都进行双重结扎,可使用止血夹(图5-53)或使用一黑一白两条4-0丝线(图5-54)。结扎后切断静脉。中号止血夹用于5mm或更大的静脉,小号自动血管夹用于1~5mm静脉,4-0丝线用于小于2mm静脉。使用自动施夹器(Ligaclip small size,Ethicon,Somerville,NJ)可以显著减少手术时间。双极电凝可用于小于0.5mm的静脉。保留输精管静脉提供静脉回流。如果输精管静脉扩张超过2.5mm,则进行分离结扎。输精管通常有两组血管伴行,只要还有一组输精管静脉保持完整,就能保证静脉回流充足。在解剖完成时,在示指上翻看精索,检查是否所有的静脉都被结扎。附着于睾丸动脉的小静脉被解剖游离并结扎,如果直径小于1mm,也可以用双极电凝镊尖端电凝离断。在至少90%的患者中能找到提睾肌动脉(通常附着于两条提睾肌静脉中间)并予以保留。
图5-49 将手术显微镜移到术野,在4~6×放大倍数下,打开精索外和精索内筋膜
图5-50 微型多普勒对于识别动脉十分有用
图5-51 用血管吊带环绕动脉作为标记并轻轻牵拉
图5-52 如果没有立刻识别动脉,则仔细地从最大的静脉开始解剖精索。剥离静脉上附着的淋巴管
图5-53 除了输精管静脉,精索内的所有静脉,都进行双重结扎,可使用止血夹或使用一黑一白两条4-0丝线(图5-54)
图5-54 除了输精管静脉,精索内的所有静脉,都进行双重结扎,可使用止血夹(图5-53)或使用一黑一白两条4-0丝线
最近非梗阻性无精子症男性中使用能量多普勒超声的TESE结果显示,含有精子的生精小管最有可能在血供丰富的睾丸区域被发现。因此,理论上应该尽可能保留最多的睾丸血供,包括睾丸动脉和提睾肌动脉,将有利于改善睾丸功能。在解剖完成时,只剩下睾丸动脉、提睾肌动脉、淋巴管、输精管及其血管(图5-55)。直到检查精索提示没有额外的精索内静脉和精索外静脉之前,都不能认为解剖完全。每当一根静脉被发现并结扎时,任何剩余的静脉都会扩张。
图5-55 在解剖完成时,只剩下睾丸动脉、提睾肌动脉、淋巴管和输精管及其血管
4.提出睾丸
从腹股沟或腹股沟下切口将睾丸提出,可以直接看到所有的睾丸静脉回流血管。只提出精索能够接触到大多数的精索外侧支,但可能遗漏靠近睾丸的那些侧支或引带静脉侧支,放射造影证实这是10%精索静脉曲张复发的原因(Kaufman et al,1983)。轻轻上提精索并从阴囊上推睾丸,可容易地将睾丸从切口提出。找到所有的精索外静脉用血管夹双重结扎并切断(图5-56)。检查引带看是否有来自于鞘膜的静脉,电凝或双重结扎这些静脉。当完成这个步骤之后,所有的睾丸回流都经过精索。
图5-56 找到所有的精索外静脉并用血管夹双重结扎并切断
精索静脉曲张患者中有15%会发生鞘膜积液。3ml的鞘膜积液足以显著改变睾丸温度调节(Wysock et al,2009)。如果在提出的睾丸中发现鞘膜积液,则进行修复。小的鞘膜积液可以通过鞘膜囊部分切除并灼烧切缘进行治疗;大的鞘膜积液使用颈部结扎或切除的方法。精索静脉结扎术后暂时性的静脉高压,使鞘膜切除术后难以达到良好的止血效果。因此,在精索静脉结扎术联合鞘膜积液切除术时,应该毫不犹豫地放置阴囊Penrose引流条引流24h。将睾丸还纳入阴囊,在精索下方留置Penrose引流条。
如果之前打开了腹外斜肌腱膜,使用预先放置的3-0缝线连续缝合。用3-0普通肠线缝合Scarpa和Camper筋膜,用5-0单股可吸收缝线皮内缝合皮肤,并用2~3个无菌胶布条加固(图5-57);使用阴囊托并用敷料填充。患者在手术当天出院,服用含可待因的泰诺,可以在2或3d内恢复轻度活动。
如果在睾丸提出后结扎了大的精索外静脉或引带静脉,再次用示指检查精索是否有静脉扩张。使用预先放置的5-0微乔间断缝合精索外筋膜。