(三)治疗
阴道和前庭的疼痛多不牵涉阴蒂,因而有性交疼痛的女性可以通过刺激阴蒂享受性生活,这样有利于维持夫妻关系的和谐。多模式治疗对于性交疼痛有重要意义(Rosenbaum,2011),心理行为治疗可以降低性活动相关的焦虑症状,认知行为治疗、心理动力学治疗等也都可以尝试(Bergeron et al,2001)。
1.盆腔及腹腔疾病的治疗
妇科疾病(子宫肌瘤、多囊卵巢综合征、子宫内膜异位症、阴唇融合、阴道隔膜等)和其他盆腔疾病(肠易激惹综合征、克罗恩病等)可能会引起性交疼痛,解决好这些问题有利于性交疼痛的治疗(Basson et al,2010b)。
2.经验医学治疗
用于治疗性相关疼痛的经验医学治疗包括氟康唑、色甘酸钠、肉毒素注射、辣椒素、局麻药、地昔帕明、三环类抗抑郁药、新型抗抑郁药、抗痉挛药、孟鲁司特、依诺肝素、肿瘤坏死因子-α单抗、骶神经刺激及联合治疗。不过这些药物的疗效尚需进一步研究(Kamdar et al,2007;Koninckx et al,2008;Bertolasi et al,2009;Ramsay et al,2009;Basson et al,2010b)。
3.外阴皮肤病
规律的清洁可很好地控制外阴皮肤病。抗组胺药可以减少瘙痒症状,从而防止皮肤病进一步加重。类固醇不能用于治疗未经诊断的性交疼痛。在使用类固醇之前最好进行皮肤活检,否则可能会使扁平苔藓和硬化性苔藓等疾病恶化(Salim and Wojnarowska,2005)。
4.外阴阴道萎缩
阴道保湿霜可以修复阴道的润滑作用,可用于治疗阴道干燥,并能增加女性的性快感。但是,这类药物会在性交过程中变干,因而不能作为阴道润滑剂使用。目前市场上有很多润滑剂可供选择(Herbenick et al,2011a)。
全身或局部应用雌激素可用于治疗雌激素缺乏引起的阴道萎缩(North American Menopause Society,2007)。局部应用低剂量的雌激素可以不需要配合黄体酮,不会对子宫内膜造成损伤(North American Menopause Society,2013)。很多类型的雌激素药物可局部应用,包括阴道乳剂、栓剂、环、子宫托、片剂等。阴道局部应用雌激素药物不会影响全身的雌激素水平(Weisberg et al,2005;Simon et al,2010;North American Menopause Society,2013),因此更适用于那些只有局部症状的患者。全身应用雌激素可能对部分人有效(Bachmann,1995),但需谨慎使用,其对健康的长期影响目前尚不明确(Utian et al,2008;Jick et al,2009)。
局部或全身应用雄激素可能对阴道疾病也有一定效果。有研究显示,局部使用睾酮可使性交疼痛症状和阴道p H有所改善,而全身的睾酮和雌激素水平无明显变化(Witherby et al,2011)。一项荟萃分析表明,睾酮治疗可以改善女性性功能(性唤起、阴道的润滑和疼痛),不过其安全性还有待研究(Somboonporn et al,2005)。
阴道内给予脱氢表雄酮(DHEA)也被用于治疗外阴阴道萎缩导致的性交疼痛,其可以改善阴道的组织结构、p H,缓解性交疼痛(Labrie et al,2011)。不过,睾酮和DHEA的疗效和安全性都需要进一步研究(Nappi and Davis,2012)。
奥培米芬是FDA批准的第一个用于治疗绝经后女性性交疼痛的非雌激素药物。奥培米芬是一种选择性雌激素受体调节药(SERM),在骨骼和阴道上皮中具有雌激素活性(Rutanen et al,2003)。一项随机对照试验发现口服奥培米芬30~60mg/d可改善阴道组织结构、p H,缓解性交疼痛(Bachmann et al,2010;Portman et al,2013)。其最常见的不良反应是潮热、念珠菌病和尿路感染(Bachmann et al,2010)。奥培米芬治疗性交疼痛的效果可持续一年,且出现子宫内膜增生的概率很低(0~1%),不会引起乳腺和子宫内膜肿瘤(Goldstein et al,2013;Simon et al,2013)。
5.骨骼肌肉功能障碍/瘢痕
盆底理疗可以治疗肌肉骨骼功能障碍引起的盆腔疼痛或性交疼痛。正规的按摩、锻炼和盆底生物反馈可长期缓解某些类型的性交疼痛(Rosenbaum,2005;Bergeron et al,2008)。与阴道插入相关的疼痛可以通过渐进性的阴道扩张来治疗。治疗的时候,在患者阴道内插入直径从小到大的扩张器,最终目标是使患者在性生活时不会感到不适。治疗者需要鼓励患者以提高患者的依从性(Rosenbaum,2011)。
苯二氮
类阴道栓剂药物(地西泮10mg)可以治疗盆腔疼痛和性交疼痛。尽管FDA没有批准这个药物,但多项研究证实其在多模式治疗方案中有效(Rogalski et al,2010)。肌肉松弛药可以用来减少躯体肌肉张力,可以全身应用,也可局部使用。肉毒素注射治疗可以缓解伴有阴道抽搐的高张力型盆底肌肉功能障碍(Bertolasi et al,2009;Goldstein et al,2011;Nesbitt-Hawes et al,2013)。
6.激惹性/神经元增生性阴道前庭痛
外阴阴道前庭切除术可用于治疗神经元增生引起的浅表外阴疼痛(Goldstein et al,2006)。有随机对照试验显示,阴道前庭切除术对性交疼痛的疗效优于认知行为治疗和生物反馈治疗(Bergeron et al,2001),其作用在术后两年半依然有效(Bergeron et al,2008)。有经验的治疗者会仔细筛选适合手术治疗的患者,患者的筛选至关重要,该手术只能用于神经元增生性阴道前庭痛的治疗(Goldstein et al,2006)。该手术需要完整切除Hart线(皮肤和黏膜之间的界限)和处女膜环之间的组织,并重新吻合阴道黏膜和外阴皮肤,这样既可以去除病损组织又不影响美观(Goldstein,2006)。