化疗后的外科巩固治疗

Shammas及其同事1992年报道了8例使用顺铂和氟尿嘧啶联合治疗的患者。8例患者中有7例为Jackson分期Ⅲ期或Ⅳ期的患者,其中2例为胸膜转移或肺转移。7例(14%)中有1例患者接受了5个疗程的治疗,出现了肺转移消失,并出现术后巩固治疗的部分反应,存活时间超过32个月。3名病情稳定的患者只接受了1~2个周期的治疗,并存活了2~11个月。值得注意的是,3名最终病情恶化的患者中有2名接受了3~4个周期的治疗,并接受了手术巩固治疗,存活时间为化疗后的12个月和28个月。

因此,存活28个月及32个月以上的7例中的2例患者(28%)接受了化疗后的手术治疗,治疗后获得了明显的缓解或治愈。Corral及其同事(1998)报道了一组使用博来霉素、甲氨蝶呤和顺铂治疗的前瞻性研究,对患者进行了长期随访。在队列中,21名患者患有阴茎癌,其中10名(48%)分期N3或M1。其余为N1或N2淋巴结转移。治疗后反应有12例(57%),其中2例伴有远处转移。组中有6名患者(28.5%)仅通过化疗或手术或放疗达到临床治愈,中位生存期为27.8个月。这明显长于那些没有达到临床治愈的患者(6.7个月,P=0.004)。因此,这项前瞻性研究表明,多学科方法来实现患者临床治愈后可以延长生存。随后,来自荷兰癌症研究所的Leijte等(2007)回顾了他们在最初无法行手术切除的阴茎癌患者中进行新辅助化疗的经验。该系列包括20例接受5种不同方案治疗的患者,包括①单药博来霉素;②博来霉素、长春新碱、甲氨蝶呤;③顺铂、氟尿嘧啶;④博来霉素、顺铂、甲氨蝶呤;⑤顺铂和伊立替康。对19例(1例2周后因博来霉素中毒死亡)的客观应答进行评价,12例患者具有客观应答(63%,2例完全,10例部分)。外科手术包括治疗原发性肿瘤及腹股沟和盆腔淋巴结清扫。有时需要额外的软组织切除,包括骨骼。必要时需要以带血管蒂的组织皮瓣用于腹股沟重建。在12名应答者中,只有9名行手术治疗,因2人死于与博来霉素相关的并发症,1人被认为不适合做手术。9名接受手术的患者中有8名(2名为p T0)未出现复发,中位随访时间为20.4个月。这与3个没有反应的人去做姑息性目的的手术形成对比。3例均在4~8个月死于局部复发。这项研究的含义是,化疗的反应和积极的外科手术提供了重要的缓解或潜在的治愈的最佳方案。

在另一项研究中,Bermejo等(2007)描述了10名在联合化疗后出现反应或病情稳定的患者,行手术治疗的注意事项和并发症。治疗方案包括①博来霉素、甲氨蝶呤和顺铂;②紫杉醇、异环磷酰胺和顺铂(TIP);③紫杉醇和卡铂。这一组患者表现出巨大的腹股沟或盆腔转移,但需要排除是固定的盆腔肿块或股骨血管完全包裹的患者。除腹股沟韧带切除外,腹直肌或内外斜肌下侧、精索和同侧睾丸、股动脉和静脉段(随后行补片或旁路移植)均达到边缘。创面覆盖可请整形外科会诊,包括腹壁缺损植入单丝聚丙烯网片及缝匠肌、腹直肌、前锯肌、背阔肌皮瓣。在5例表现出客观应答的患者中,3例在48个月、50个月和73个月时存活,无复发。2名患者死亡(其中1名患者30个月时患病,1名患者21个月时病因不明)。在其余5例病情稳定的患者中,3例在7个月内死亡,1例使用博来霉素治疗的患者在8个月内死于“发育迟缓”。然而,另一名接受紫杉醇和卡铂治疗的患者在84个月时病情稳定,存活,无疾病。这些数据似乎强化了这样一种观念,即术前对全身化疗的反应可以提高手术切除者的长期生存率。与全身性治疗相关,作者报道提示方案耐受性良好,手术中3例p T0反应均为提示治疗的患者。这为之前讨论的前瞻性第2阶段研究提供了理论基础(Pagliaro et al,2010)。在该研究中,对新辅助治疗有反应的患者与没有反应的患者相比,总体生存率(P=0.001)和进展时间(P<0.001)明显更好。

综上所述,这些数据提供了对化疗反应后疾病的改善、肿瘤的切除和患者生存的证据。在对治疗没有反应的患者中,手术可能偶尔会延长患者生存,但更常导致患者死亡。因为此类患者术后会迅速发生的局部复发或远处转移(Bermejo et al,2007;Leijte et al,2007;Pagliaro et al,2010)。

要点:化疗

•应考虑采用含顺铂的方案治疗晚期转移性阴茎癌,因为化疗后的改善有助于切除治愈,但最佳化疗方案尚未确定。

•在阴茎癌治疗中使用博来霉素毒性较高,不鼓励作为一线治疗。

•在对全身化疗有客观应答的健康患者中,应考虑手术巩固以达到无病状态或缓解。

•化疗后肿瘤进展的患者中,不建议进行手术。