(六)治疗
AD治疗的目标是恢复男性的生理睾酮水平,同时缓解症状。鉴于AD的非特异性临床表现,除了睾酮治疗(TT)之外,医师还必须为患者提供改变生活方式方面的建议。基于美国心脏学会建议的代谢综合征一线管理的部分内容,增加身体锻炼、减少总热量摄入和戒烟都已被证明可降低心血管疾病(CVD)的风险(Grundy et al,2005),只有将改变生活方式与恢复雄激素平衡相结合,才能实现老年男性的最佳健康状态。
图3-1 评估疑似雄激素缺乏症的方法:内分泌指南(Modified from Bhasin S,Cunningham GR,Hayes FJ,et al.Testosterone therapy in men with androgen deficiency syndromes:an Endocrine Society clinical practice guideline.J Clin Endocrinol Metab 2010;95:2536-59.)
一项随机对照研究表明,TT对机体组分、代谢控制,以及心理和性参数方面有积极的改善作用。对于患有稳定性充血性心力衰竭的老年男性,与安慰剂对照组相比,接受长效TT及最佳药物治疗的患者运动能力(峰值耗氧量)、股四头肌等长强度、胰岛素敏感度和压力反射敏感度均有所改善(Caminiti et al,2009)。在随机对照试验的荟萃分析中,肌内(IM)注射TT伴随8%的腰椎骨密度和股骨颈骨密度评分增加(Tracz et al,2006)。关于长效TT的队列研究表明,腰围明显减少、躯干脂肪成分和体重指数(BMI)显著降低,治疗1年后脂质代谢有所改善(Saad et al,2007;Haider et al,2010)。在一项多中心前瞻性研究中,接受长效TT的AD男性在治疗6周时包括性欲、性交满意度和总体满意度的国际勃起功能指数(IIEF)评分显著改善(Moon du et al,2010)。随机、安慰剂对照试验的荟萃分析显示,边界生化值AD患者的TT与勃起功能的轻度改善相关[95%置信区间(CI)0.03~0.65],对性欲无显著影响(95%CI 0.01~0.83),对整体性满意度无影响(Bolona et al,2007)。在对患有代谢综合征的AD男性进行的一项随机、安慰剂对照研究中,长效TT治疗30周后与对照组相比,显著改善了抑郁症状(-2.5分,Beck抑郁症评分表)、AD症状(-7.4分,AMS)和性功能(+3.1分,IIEF)(Giltay et al,2010)。在一项老年男性安慰剂对照随机研究中,TT未显示出认知功能的显著改善(Blackman et al,2002;Kenny et al,2004)。
一项随机对照研究还证实了TT对全身性疾病患者的益处。在一项纳入70例艾滋病病毒阳性男性的研究中,与安慰剂组相比,每周两次注射TT可改善性欲、疲劳、抑郁情绪和肌肉质量(Rabkin et al,2000)。在接受长期糖皮质激素治疗的哮喘男性中进行的一项小型随机研究中,TT治疗1年后,腰椎骨密度增加5%,而安慰剂组无变化(Reid et al,1996)。在一项针对严重烧伤(体表40%~70%)男性的双盲、安慰剂对照试验中,与安慰剂组相比,用睾酮类似物治疗的患者体重显著减轻,净氮丢失显著减少,同时改善了移植皮肤的伤口愈合(Demling and Orgill,2000)。
口服或胃肠外给予天然睾酮可经门脉循环吸收和肝快速代谢,只有较低浓度进入体循环(Qoubaitary et al,2005)。使用酯化反应进行化学修饰产生的一系列睾酮类似物,可改善其生物利用度和药代动力学(Corona et al,2011)(图3-2)。
患者表现为肌肉质量和力量下降、骨密度降低、性功能下降(框图3-3和框图3-4),这是AD治疗的适应证,采取TT治疗男性AD。TT使用安全且有口服、经颊、透皮、肌内注射和皮下植入等制剂可用(表3-4和框图3-5)。TT的目标是恢复健康年轻男性的生理睾酮水平。治疗不足和过度治疗都与不良事件增加相关,医师需要了解不同TT制剂的药理学机制,以避免治疗不足和过度治疗。在准备使用长效制剂前,医生应先遵循短效制剂治疗原则,评估其疗效和不良反应。
图3-2 睾酮的生化结构和潜在的修饰位点:睾酮的化学结构及可能的结构修饰位点,以提高其生物利用度和药代动力学(Modified from Corona G,Rastrelli G,Forti G,et al.Update in testosterone therapy for men.J Sex Med 2011;8:639-54.)
框图3-4 睾酮治疗的禁忌证
From Bhasin S,Cunningham GR,Hayes FJ,et al.Testosterone therapy in men with androgen deficiency syndromes:an Endocrine Society clinical practice guideline.J Clin Endocrinol Metab 2010;95:2536-59.
框图3-3 睾酮治疗的适应证
From Dohle GR,Arver S,Bettocchi C,et al.Guidelines on male hypogonadism,<http://www.uroweb.org/gls/pdf/17_Male_Hypogonadism_LR.pdf>;2013[accessed 04.11.14].