对于无淋巴结肿大的患者行淋巴结清扫术指征的进展
1.立即手术与延迟手术
考虑对转移早期发现和治疗的价值,应对临床腹股沟检查正常的患者在处理原发病变时,常规行腹股沟淋巴清扫术(lLND)吗?这是对阴茎鳞癌患者处理方面最具争议的问题。现阶段,临床更倾向于对“经过选择”的患者行早期淋巴清扫。但值得注意的是,当出现腹股沟淋巴结转移时,腹股沟淋巴结清扫术的治愈率可以高达80%。阴茎癌区域淋巴结转移的手术治愈率与泌尿外科医师在睾丸癌中的治疗经验相似,在睾丸癌微小淋巴结转移的许多病例中,经腹膜后淋巴清扫可获得治愈。相反,其他常见的泌尿生殖道恶性肿瘤,如膀胱癌、前列腺和肾癌,它们的区域转移淋巴结手术治愈很少见。既然淋巴结清扫术可以治愈转移性阴茎癌,那为什么还会有争论呢?是否应该对于淋巴结清扫术并无确切疗效的其他恶性肿瘤的患者,在治疗中也提倡行区域淋巴结清扫术呢?
2.并发症发生率与获得的益处
在阴茎癌患者中不愿提倡常规行髂腹股沟淋巴清扫术的原因是术后并发症发生率,而盆腔或腹膜后淋巴清扫的术后并发症发生率相对较小。腹股沟及髂腹股沟淋巴清扫术均常见的早期并发症有静脉炎、肺栓塞、伤口感染、皮瓣坏死和阴囊及下肢长期的淋巴水肿(Skinner et al,1972;Johnson and Lo,1984b;McDougal et al,1986;Fraley et al,1989)。近年来,随着围术期护理的改善、手术技巧的提高、肌皮瓣整形外科技术的临床应用、真皮层Scarpa 筋膜和大隐静脉的保留及切除范围的改良,术后的并发症已有所减少(Catalona,1988;Colberg et al,1997;Bevan-Thomas et al,2002;Coblentz and Theodorescu,2002:Nelson et al,2004)。得克萨斯大学安德森癌症中心(the University of Texas M.D.Anderson Cancer Center)的经验表明,淋巴水肿和皮肤缘坏死的发生率和严重程度已显著降低(表17-6,图17-3)(Bevan-Thomas et al,2002)。
表17-6 四组手术系列的淋巴切除术后并发症统计
*相对于其他三组明显降低,具有统计学意义(所有结果P=0.001)
†与Johnson和Lo系列相比(P=0.0001)明显降低
‡在采用吉布森式切口的85例淋巴结切除术患者的发病率
From Bevan-Thomas R,Slaton JW,Pettaway CA.Contemporary morbidity from lymphadenectomy for penile squamous cell carcinoma:the MD Anderson Cancer Center experience.J Urol 2002;167:1638-42.
既往经验表明,微小转移病灶的淋巴结切除似乎比大量转移淋巴结的切除引起更少的并发症(Fraley et al,1989;Omellas et al,1994;Coblentz and Theodorescu,2002)。这可能是切除的淋巴组织较少,保留了静脉回流和保证了局部血供的结果。总之,这些因素影响了皮瓣的存活和淋巴的引流。
据报道,腹股沟淋巴清扫的并发症发生率与施行的阴茎切除术和姑息性腹股沟淋巴结清扫术有关。这两种操作都与败血症有所关联(Bevan-Thomas et al,2002)。早期的一项研究显示,手术的并发症发生率是3.3%(Beggs and Spratt,1964)。然而,Johnso和Lo(1984a)等(Ravi,1993a;Ornellas et al,1994;Coblentz and Theodorescu,2002;Nelson et al,2004)在研究中没有报道术中并发症的发生率。选择合适的患者,常规术前使用抗生素及伤口的护理都可使败血症的发生率降到最低。
很明显,即使淋巴清扫术的并发症发生率在不断下降,它仍不是一种必须要选择的治疗。如果对所有临床检查淋巴结阴性的患者常规行淋巴结切除,假阴性(转移确实存在的)的平均危险性大约29%,且个体差异很大(见表17-3)。换言之,平均有70%的患者在没有从腹股沟清扫获益的情况下,承担手术并发症的风险。假阴性的原因可能为肥胖、水肿及以往治疗(放疗、腹股沟手术)所造成的变化。
除了对所有患者立即行淋巴清扫之外,另一选择是对腹股沟检査阴性的患者进行观察。淋巴清扫用于观察期发生淋巴结增大的患者。接踵而来的问题是延迟治疗性淋巴切除术能有效地补救发生腹股沟淋巴结转移的患者吗?
一些研究根据淋巴结的组织学状态分析了早期和延迟行淋巴清除术患者的生存情况。Mc-Dougal及其合作伙伴(1986)报道23例没有可触及淋巴结大的浸润癌患者:9例立即行辅助性淋巴清扫(6例是阳性的),14例进行密切监测并做了延迟的淋巴清扫。立即行辅助性淋巴清扫组的5年生存率是83%(6例中存活了5例)。观察组的5年生存率是36%(14例中存活了5例)。然而,在观察组仅有1例做了淋巴结清扫术。也许,死亡的9例不能手术切除局部肿瘤或已经远处转移。因此,需强调密切随访的作用。这一研究的第3组是淋巴结增大并立即行治疗性淋巴清扫,15例中有10例(66%)存活了5年(Mc Dougal et al,1986)。次优结果来自立即行辅助性淋巴清扫术(83%),接下来的是立即的治疗性淋巴清扫术(66%),最差的结果是观察、延迟淋巴清扫组(36%)。发现淋巴结增大后再行淋巴清扫术,似乎失去了治愈的时机。
同样,Fraley及其同事(1989)报道8例淋巴结阳性的患者立即接受了辅助性淋巴清扫术,5年无癌生存率为75%(6例),而随访并延迟至淋巴结增大时行淋巴清扫的12例患者中只有1例(8%)5年生存(Fraley et al,1989)。该报道中另外6例一开始就无法切除淋巴结的患者全都死亡。在6例立即行淋巴清扫术的患者中只有2例的阳性淋巴结>2个,所有延迟行淋巴清扫治疗的患者阳性淋巴结都≥3个。
另三项研究显示,与对临床上淋巴结阴性患者的观察或延迟治疗相比,对不同程度怀疑或临床检查淋巴结阳性的患者早期行淋巴结清扫提高了生存率(Johnson and Lo,1984b;Omellas et al,1994;Kroon et al 2005b)。得克萨斯大学安德森癌症中心的一项研究比较了14例临床上怀疑和组织学证实淋巴结阳性并早期行淋巴结清扫术的患者与8例随访及之后待临床发现确定淋巴结大而延迟行淋巴结清扫术的患者,两者的5年无癌生存率不同(Johnson and Lo,1984b)。原发肿瘤都是相似的分期。早期淋巴清扫的5年生存率是57%,而延迟者是13%。立即行淋巴清扫组的受侵犯淋巴数(中位数是2)是延迟行淋巴清扫组的受侵犯淋巴数(中位数是4)的一半,而且没有一例有2个以上阳性淋巴结的患者存活过5年。
荷兰癌症协会的Kroon等比较了20例预防性前哨淋巴结动态活检阳性的患者与20例有明确淋巴转移后再行延迟淋巴清扫术的患者的生存情况。严密随访的患者3年生存率只有35%,而行早期清扫为84%(P=0.0017)。受累及淋巴结的病理评估在20例延迟手术组患者中发现了19例有淋巴结外癌浸润。相对的,在早期手术组中20例中只有4例淋巴结存在浸润(P<0.001)。所以,即使有密切的随访,生存率仍受到了淋巴结浸润范围的负面影响。
印度的一项大型独立研究表示了对早期预防性清扫术价值的怀疑。Ravi(1993a)在113例阴茎浸润癌患者中做了早期预防性清扫术,并与258例类似分期但最初选择观察的患者比较了5年生存率。“早期”组中有20例(18%)发现有转移,所有患者都存活了5年,观察组的复发率只有8%(21例患者)。但是,复发患者的5年生存率只有76%(与早期组的100%相比)。印度观察组患者相对于其他国家生存率提高可能归因于患者的选择、严格的随访计划及对复发患者更为积极的治疗方法(手术切除联合放疗)(Ravi,1993a)。
所以6组研究显示,与延迟治疗性淋巴清扫相比,早期治疗性淋巴清扫提高了患者生存率。此外,这6组研究中有5组提示延迟治疗性淋巴结清扫术很少挽救复发的患者。综合起来,这些研究说明立即辅助性或早期淋巴清扫术可以为治愈提供更大的保证,当肿瘤体积较小时,手术干涉可以奏效(见表17-4)(Johnson and Lo,1984a;Fossa et al,1987;Srinivas et al,1987;Fraley et al,1989;Ravi,1993b;Kroon,2005b)。
图17-3 当代淋巴结清扫术后外观。T2N1M0期鳞状阴茎癌患者行右侧髂腹股沟淋巴结清扫及左侧腹股沟浅层清扫。术后10个月左侧可见轻度水肿。患者术后9年肿瘤无复发