膀胱切除术后的尿道管理
1.概论
同期的一些数据资料显示,膀胱前列腺切除术后尿道癌的复发率,在皮肤尿流改道术后和原位新膀胱术后分别为2.1%~11.1%(Freeman et al,1996;Hassan et al,2004;Nieder et al,2004)和0.5%~4.0%(Freeman et al,1996;Hassan et al,2004;Nieder et al,2004;Varol et al,2004)。早期研究显示,侵犯前列腺部尿道的移行细胞癌,特别是侵犯基质时术后复发的可能性显著增加(Hardeman and Soloway,1990;Freeman et al,1996)。近期一项大样本的研究显示,患者在接受膀胱根治性切除并尿流改道术后,5年及10年尿道肿瘤复发率分别为5%和7%。肿瘤侵犯前列腺部尿道(浅表或浸润)及尿流改道的方式是独立的风险因素。10年的尿道肿瘤复发率从低风险组的4%到高风险组的24%不等,其中肿瘤未侵犯前列腺部和行原位膀胱术为低风险组,肿瘤侵犯前列腺部和行皮肤造口术为高风险组。原位膀胱术后尿道癌的复发率低,使得很多外科医师在行膀胱前列腺切除术时,只要冰冻活检显示远端前列腺尿道切缘为阴性,便会倾向采用这种尿流改道方法(Freeman et al,1996;Hassan et al,2004;Nieder et al,2004;Stein et al,2005)。术前行经尿道前列腺活检以评估可控性尿流改道的适用性与最终的尿道切缘并不相关,目前这种术前活检已多不使用,而倾向于手术中冰冻辅助诊断(Kassouf et al,2008)。
膀胱前列腺切除术后大约40%的尿道癌在1年内复发,其中位时间为18个月(Clark et al,2004)。但也有一些较晚发生复发的病例报道,提示对这些患者需要更长的观察时间(Schellhammer and Whitmore,1976;Freeman et al,1996)。皮肤尿流改道后传统上推荐采用尿道冲洗细胞学检查检测尿道情况,用于早期诊断尿道癌的复发。如果当症状出现时再评估会延误治疗。但也有学者质疑尿道冲洗细胞学检查比症状描述更能提高生存率这种说法(Lin et al,2003)。尿细胞学检查是行原位膀胱术后标准检测手段的一部分。患者一旦出现尿细胞学检查阳性、尿道冲洗细胞学检查阳性或尿道流血、分泌物、可触及的肿块等情况,则需行膀胱镜检查并活检。对于局部较大的浸润性肿瘤和远处转移肿瘤,需要使用盆腔CT或MRI来协助评估。原位膀胱术后发生尿道原位癌的患者需尿道灌注卡介苗可能有效,但是对于乳头状或浸润性肿瘤无效(Varol et al,2004)。
2.皮肤尿流改道术后的全尿道切除术
患者取高截石位或过截石位,髋部膝部稍屈曲,下肢外展固定于鞍状腿架上,为全尿道切除术提供良好的显露。然后行改良的倒“Y”形或会阴中线切口(图18-8),将皮下组织和球海绵体肌从中线分离,显露尿道海绵体。在尿道球部中央环形游离尿道海绵体,采用牵引可有利于尿道远端的锐性分离,将尿道海绵体从邻近的阴茎海绵体上游离。向远端进行游离时,翻转阴茎,弯曲阴茎海绵体,阴茎头缩入阴茎。术中需将阴茎微脱鞘至会阴外。手术分离至阴茎头根部。为切除尿道口和阴茎头部尿道,将阴茎重新放置于解剖学位置,在尿道口行环状切口,并在两侧向腹侧延伸。这样便将远端尿道从阴茎头游离下来。将游离的下垂尿道脱出至会阴部。阴茎头深部海绵体采用4-0PDS吸收线水平褥式缝合。表层采用4-0铬肠线关闭。
向下外侧锐性分离近端尿道球部时尽量靠近球部,但避免进入球部,以防止出血。这样便将尿道从海绵体上自远端至球部分离,此时的标本只和尿道膜部相连。球部动脉通常在球部后方切除时被横断,之后它可以在紧贴尿生殖膈下筋膜下方4点、8点方向被辨认。术中使用电凝或者结扎控制这些动脉,如果在切断前辨认出这些动脉,也可以将其结扎。在行近端切除时必须小心,防止全膀胱切除术后肠道和尿生殖膈表面粘连。操作必须在直视下进行,术中可以从中线切开阴茎脚间隙,显露阴茎脚之间的空隙,有利于手术视野的显露。近端尿道膜部的组织为难以辨认的纤维连接,必须全部切除。术中行冰冻活检用于保证近端切缘阴性。在尿道床内放置引流,并将其从会阴处引出。采用可吸收线间断关闭球海绵体肌、皮下组织和皮肤。伤口表面轻微压力包扎。沿阴茎体的表面血肿、水肿及感染等并发症不常见。
3.原位膀胱重建手术后的全尿道切除术
原位膀胱重建后的全尿道切除术通过腹部会阴联合切口进行。患者取截石位,使用术中可调节的马鞍型腿架。尿道切除术如前所述,切除至尿道膜部。经腹探查,分离组织粘连,游离原位新膀胱至尿道结合处。术中由上而下仔细触诊尿道,完整分离膜部尿道和吻合处尿道。术中切除与吻合处尿道相邻的代膀胱环形区域,以获得足够的手术切除范围。标本从会阴取出。在切除尿道膜部时肌肉组织的出血可能会影响手术,最好通过结扎止血。
图18-8 膀胱前列腺切除术后再次行尿道切除术。A.会阴切口;B.分离球海绵体肌显露尿道海绵体球部,开始将尿道从海绵体上切除;C.远端尿道开口的环形切口;D.远端尿道切除;E.显示后方球部切除和球动脉位置的矢状图(Reprinted with permission,Cleveland Clinic Center for Medical Art&Photography©2003-2010.All Rights Reserved.)
在大多数情况下,即使使用了回肠行尿路改道。切除通常可以利用原位新膀胱的肠段进行设计,在必要时还可以重新塑形。术中沿先前缝合处仔细切开肠段,注意保护肠系膜血供。游离余下的代膀胱囊袋。如果残存的尿路改道有输入支(如Studer pouch),可用来重建管道,而无需对输尿管进行处理(Bissada et al,2004)。对于特定患者,手术也可以转换成可控皮肤尿流改道,这取决于腹内解剖和患者的意愿(Bartoletti et al,1999;Taylor et al,2009)。
要点:男性尿道癌
•总体而言,前尿道癌更适合手术控制,预后优于后尿道癌,后尿道癌通常局部浸润更广泛并伴有远处转移。
•与阴茎癌不同,对于尿道癌,尚未证实能够从预防性腹股沟淋巴结清扫术中获益。
•因为后尿道晚期肿瘤单纯手术预后相对较差,应考虑多种方式综合治疗。
•在膀胱前列腺切除术时,只要前列腺尿道远端切缘的冰冻切片活检为阴性,由于原位膀胱术后尿道复发率低,大多数学者更倾向于采用这种尿流改道。
•在皮肤尿流改道时,通常使用保留血供完整的肠段重塑新膀胱。