四、尿道狭窄
本章的尿道狭窄(urethral stricture)归类于前尿道疾病,由于瘢痕化累及尿道上皮或尿道海绵体勃起组织(海绵体纤维化)而形成(图20-16)。尿道上皮覆盖于尿道海绵体勃起组织之上,在一些病例中,瘢痕化可穿过尿道海绵体累及周围组织。瘢痕的收缩使尿道腔直径减小。例如,若正常尿道可通过30Fr导尿管,其直径为10mm,管腔截面接近78mm2。若瘢痕化导致尿道仅可通过15Fr导尿管,则管腔截面只有55mm2,减小了29%。很明显,由前尿道狭窄性疾病引起的瘢痕收缩在早期可无症状,但随着管径持续减小,最终会出现明显的排尿症状。
不同的是,后尿道“狭窄”并不归类于一般所说的尿道狭窄。后尿道狭窄是纤维化导致后尿道逐渐闭塞的过程,通常由创伤或前列腺癌根治术所导致的尿道断裂而引起。虽然在一些病例中离断距离较长,然而实际上纤维化过程涉及的尿道组织往往较局限。根据WHO(World Health Organization)会议共识,术语狭窄(stricture)仅用于前尿道。离断损伤是骨盆骨折导致的膜部尿道病变。其他的后尿道缩窄被称为尿道挛缩(contractures)或缩窄(stenosis)(Bhargava et al,2004)。
要点:特殊病变
•尿道血管瘤较为罕见,手术具有一定难度。在所有的报道中,尿道血管瘤都是良性的,处理方式根据病变的大小和位置决定。
•反应性关节炎的典型三联征是关节炎、结膜炎和尿道炎。尿道炎往往是轻度和自限性的。
•LS曾被称为闭塞性干燥性阴茎头炎。主要通过活检来确诊。LS被认为是阴茎鳞状细胞癌的癌前病变,同时也是引起尿道狭窄的最常见病因。LS引起的狭窄不但复杂,且近期效果也不理想。具体处理根据患者意愿及对重建后的功能恢复要求而定。
•淀粉样变是十分罕见的尿道疾病,任何有尿道肿块的患者均应被评估。患者表现为血尿、排尿困难和尿路梗阻。
•尿道皮肤瘘是从尿道到皮肤覆盖上皮的通道,是尿道手术、继发于炎性狭窄的尿道周围感染或治疗尿道新生物的并发症。治疗尿道瘘不能只是单纯修补瘘管,还要找到潜在病因并予以治疗。
•先天性尿道憩室是尿道内一个腔面为移行上皮细胞的囊腔,是尿道部分膨胀或缩窄环导致的尿道狭窄所造成的结果。男性前尿道憩室由先天性尿道发育不全或骑跨伤后血肿引起,后尿道憩室来自于苗勒管的残留物。
•包皮嵌顿时,包皮远端肿胀形成狭窄环。常见于包皮翻起后不能及时复位导致远端包皮水肿。
•在青少年,尿道口狭窄是包皮环切术后尿道口炎的结果;尿道口炎可用糖皮质激素软膏局部治疗。新生儿是否常规行包皮环切术一直有争议。作者认为熟练的技术能避免新生儿环切后的并发症。
•尿道下裂修复失败的原因复杂且因人而异。很多患者是当初不成熟的重建手术的受害者。现在再次手术前必须仔细检查,明确是否还有造成尿道狭窄的原因存在。
•膀胱外翻和尿道上裂手术高级重建技术,使患者术后功能恢复良好,再进行二期重建的可能性较少。膀胱外翻的二期重建手术部位应该在阴茎背侧,阴茎体、尿道和阴茎阴囊连接处。