腹腔镜下腹膜后淋巴结清扫术分期及相关争议

在所有的泌尿外科腹腔镜手术中,L-RPLND引起的争议最多。争议的存在主要是由于RPLND技术上的难度、有限的病例数及优秀的外科中心对此手术缺乏兴趣。腹腔镜技术是外科手术技术上的一次革新,但其内部操作与开放手术相似。有经验的外科医师能够应用腹腔镜技术对相关手术部位进行操作,达到与开放手术同等的解剖效果。在所有早期案例及一些当代研究中,L-RPLND常被用作疾病分期的手段(Bianchi et al,1998;Janetschek et al,2000)。临床上可不通过开放性的RPLND排除不存在隐匿性淋巴结转移的患者,进而避免此类患者接受不必要的化疗。在这种情况下,不包括腔静脉后及主动脉后淋巴结切除的L-RPLND能够帮助发现存在转移性病变的患者,以便及时对此类患者进行化疗(包括p N1期患者)。因为确信在大血管后不可能有孤立的阳性淋巴结存在,故临床上可不对这一区域的淋巴结进行清扫(Holtl et al,2002)。既往在淋巴结清扫时,若发现阳性淋巴结的存在,则通常终止手术,然后对这些病例进行化疗(Bianchi et al,1998;Nelson et al,1999)。但在目前,这种治疗理念已被摈弃,并且L-RPLND技术已逐渐取代开放手术演变成一种治疗方法,而并不仅仅用于疾病分期(Allaf et al,2005;Steiner et al,2008;Hyams et al,2012)。

目前发表的关于L-RPLND的系列研究对使用有限范围的淋巴清扫和广泛使用化疗治疗病理分期为Ⅱ期的患者产生了质疑。争议点在于采用L-RPLND的患者如果腹膜后有阳性淋巴结,其出现多灶性病变及对侧病变的情况会增加(Ray et al,1974;Donohue et al,1982;Weissbach and Boedefeld,1987;Eggener et al,2007)。反对者认为,化疗的广泛使用并不能补偿淋巴清扫的不彻底,因而不能阻止疾病的复发。