腹腔镜和机器人辅助的精囊手术入路

图21-24　膀胱后入路精囊切除术。A.直肠上方腹膜返折与膀胱基底间的切口线。B.显示输精管壶腹部在精囊中线紧贴精囊外侧。C.精囊管结扎离断(Redrawn from Hinman F Jr.Atlas of urologic surgery.Philadelphia:Saunders;1989.)

图21-25　经尾骨精囊切除术。A.在骶椎上方沿尾骨环绕肛门的切口线。B.解剖尾骨。C.显露直肠后切开Denonvilliers筋膜。D.显露前列腺和精囊(Redrawn from Hinman F Jr.Atlas of urologic surgery.Philadelphia:Saunders;1989.)

腹腔镜精囊手术绝大部分情况下同前列腺手术一同实施。腹腔镜精囊手术入路在1993年第一次报道(Kavoussi et al,1993)。针对一例精囊淀粉样变病例,采用了不伴前列腺切除的腹腔镜下精囊切除术(Vandwalle et al,2007)。机器人辅助的腹腔镜手术也已经用于切除精囊囊肿(Moore et al,2007;Selli et al,2008)。患者取平卧位,各受压点仔细衬垫,双臂固定保护。分腿手术台对于机器人手术是必要的。用宽护带横跨胸部和髋部将患者固定于手术台上,并将手术台调整至头低截石位。手术开始前,留置导尿管和胃管,以使膀胱和胃减压,为下一步的套管置入做准备。建立通道之前,使用气腹针在脐周穿刺建立气腹,气腹压力不超过15mm Hg。气腹充分建立后,放置腹腔镜通道,首先放置摄像头套管,取得腹腔镜视野。通道可以排列呈马蹄状,也可以呈钻石样排列,既可以适用于单纯腹腔镜手术,也适用于机器人辅助的前列腺切除术(图21-26)(Menon et al,2003;Lee et al,2004)。在直肠前方Douglas窝打开腹膜。可见精囊并仔细分离避免损伤神经血管束及其他周围脏器。不应使用电极电凝以最小化对周围结构的损伤,并且尽可能多地使用锐性分离。精囊动脉蒂可以使用血管夹或双极电凝处理。在连接输精管壶腹部处离断精囊,两侧均可以用血管夹在基底部钳夹。将标本置于标本袋中,通过腹腔镜通道取出。直视下关闭各通道。

图21-26　A.腹腔镜精囊切除术的体位。B.腹腔镜通道的钻石样排列。C.肥胖患者,使用U形排列腹腔镜通道(From Winifield HN.Laparoscopic pelvic lymph node dissection for urological pelvic malignancies.Atlas Urol Clin North Am 1993;1:33-47.)

腹膜外途径的腹腔镜精囊手术入路首先在1997年提出,并同根治性前列腺切除术一同操作(Raboy et al,1997)。在之后的几年里,该入路越来越受欢迎(Bollens et al,2001;Stolzenburg et al,2003)。取1.5cm脐周切口,进入腹膜前间隙,直视下注气。具体的技术细节将在第4卷第15章介绍。