(二)大血管重建

1.下腔静脉切除术

大多数需行IVC切除术的往往是高分期肿瘤患者(Ⅱb期或更高)。目前文献报道的需行lVC切除术的概率为5%~10%(Beck and Lalka,1998;Nash et al,1998;Winter et al,2012)。Donohue及其同事在1991年发表了一篇包含40例接受IVC切除术但未予重建的患者的文章。文中提出了3种情况需要IVC切除:清除肿瘤(38%);IVC瘢痕性闭塞(14%);IVC癌栓形成(48%)。不良的淋巴结病理结果证实了决定行腔静脉整块切除术的必要性,切除组织中63%含活动性癌组织,31%含畸胎瘤成分。对于下肢极度水肿的患者,如腔静脉造影、超声检查、磁共振成像等的影像学检查能够帮助评估IVC阻塞情况,进而指导手术方式的选择。

德国报道了一项34例PC-RPLND术中处理IVC的研究(Winter et al,2012),23例患者接受了完全性IVC切除术,而其中4例采用聚四氟乙烯补片对IVC进行了重建。作者发现,腹膜后肿物大小(P<0.0001)及以按照国际生殖细胞瘤协会分组(IGCCCG) 标准评定为中危/高危组与是否需处理IVC相关。当腹膜后肿物≥5cm或被IGCCCG评定为中危/高危组时约20.4%患者需要IVC干预。相反,对于腹膜后肿瘤<5cm且具有利于预后因素的患者,需要IVC干预的概率约为2.7%。

lVC切除术后不需要常规进行重建。Beck and Lalka(1998)的一项包含65例接受肾下IVC切除术而未予重建的患者的研究结果也支持这一观点。这项研究由美国静脉论坛主持,根据慢性静脉疾病的国际专家共识对行IVC切除术的患者进行了长期的随访(Beebe et al,1996)。这些患者的中位随访时间为89个月。其中75%的患者残疾评分为0~1(没有或者有轻微残疾)。只有1例患者残疾评分较高。虽然这些患者出现乳糜性腹水或其他围术期并发症的风险较高(Baniel et al,1993),但长期的静脉充血并没有造成严重的后果;这在术后生成侧支循环的患者当中表现得尤为明显。腹膜后肿块的缓慢进展伴化疗后结缔组织增生导致的腔静脉血管逐渐堵塞,为侧支循环的充分形成提供了条件。相较于IVC急性闭塞患者,侧支静脉的形成可以降低腔静脉切除患者的术后并发症。

2.主动脉切除与重建

在腹膜后肿块包裹主动脉的情况下,为完整切除病变,需行主动脉切除并重建。若遇到这种临床问题时,则需要其他外科的支持(如血管外科),以确保成功完成手术。术前能成功预见是否需要主动脉置换,对手术谈话及手术方案的调整有着很大的帮助。主动脉补片是重建中使用最多的材料,但是主动脉瓣补片的使用是根据肿瘤的侵犯范围来确定的。

曾有多个关于主动脉切除术的手术指征及其并发症的研究。在2001年,Beck与其同事报道了15例在行RPLND后再行主动脉置换术的患者。有时间跨度超过30年并且纳入超过1200名患者的研究发现,大约1%的患者需要这一干预。

2/3的患者接受了至少1个疗程的挽救性化疗和(或)在手术时已出现STMs的升高。主动脉置换手术的指征为肿瘤组织侵犯主动脉需行主动脉切除以便完全切除肿瘤组织。腹膜后组织病理结果提示80%为有活动性的癌组织,20%为畸胎瘤。该研究发现,在中位随访时间为34个月的患者中,33%的患者达到了根治。对于化疗药物抵抗及肿瘤组织侵犯严重的晚期GCT患者,行主动脉置换对于治疗是有利的。在德国的一项包含402例行RPLND的患者的多中心研究中,6例需要接受主动脉切除联合重建手术(Winter et al,2012)。对于残留肿瘤组织>5cm及被IGCCCG评定为中危/高危组的患者来说,虽然没有显著性差异,但这部分患者需要接受主动脉置换的趋势更为常见。

当决定要行主动脉切除术时,基本的手术原则不能改变。利用“分离剥离”技术对IVC与肿瘤组织及主动脉进行解剖分离,并将其与腰静脉分离开来。左侧输尿管应当从肿瘤组织中分离出来。如果肿瘤未侵犯左侧肾门,则需游离肾门血管。血管外科团队应当协助分离以确保获得的肿瘤两端的主动脉有足够长度,进而方便控制近端、远端的主动脉及行人工血管吻合。通过十字钳夹闭主动脉,分离腰动脉,进而完整分离腹膜后肿瘤组织。在十字钳夹闭主动脉前,通常需要使用肝素来使动脉血栓形成的风险降至最低。人工血管的缝合通常是通过标准的血管外科手术方法进行的。