(一)动脉系统
如图13-24(见Expert Consult网站图33-24)所示,动脉结构有三层:内膜、中膜和外膜。内膜由一层内皮下结缔组织包围的内皮细胞组成。中膜含有血管平滑肌细胞和控制血管口径的弹性结缔组织。该层由内部和外部的弹性薄层包围。外膜是血管周围的结缔组织鞘。包含控制血管舒缩和血管滋养的神经(拉丁语“血管中的血管”),其中的小血管可为大血管壁供能。
腹膜后主要动脉结构包括腹主动脉(图13-25和图13-26,见Expert Consult网站图33-25和图33-26)及其分支(图13-27和表13-3),腹主动脉通过膈肌主动脉裂孔进入腹腔,位于T 12的水平,处于IVC的中央和左侧,其第一个分支是成对的膈下动脉,负责膈下供血(图13-28,见Expert Consult网站图33-28)。肾上腺上动脉从膈下动脉分支并提供同侧肾上腺血供。肾上腺上动脉血供是固定的,但肾上腺的中、下动脉存在一定解剖变异。这些动脉在数量和位置上有所不同,其中最常见的变异是由主动脉发出的肾上腺中动脉和肾动脉发出的肾上腺下动脉。
图13-22 计算机断层扫描显示肾水平上腹部横断面解剖结构。截面的顺序为从头到尾排列。A.肾上极切面,显露肾血管蒂。B.肾动脉和静脉水平切面。C.显示肾盂及右肾门与十二指肠的关系。D.肾下极切面,显示输尿管上段
Ao.主动脉;DUO.十二指肠;GB.胆囊;IVC.下腔静脉;LK.左肾;PANC.胰腺;PNF.肾周脂肪;RA.肾动脉;RK.右肾;RP.肾盂;RV.肾静脉;SMA.肠系膜上动脉;SMV.肠系膜上静脉;U.输尿管
图13-27 下腔静脉及其分支,腹主动脉及其分支
表13-3 腹主动脉及其分支
Modified from Drake RL,Vogl AW,Mitchell AWM.Gray’s anatomy for students.Philadelphia:Churchill Livingstone;2005.p.331.
腹主动脉的下一个分支是腹腔动脉(腹腔干),是一条短的单支动脉,在T12水平的中线前方发出,继而分出胃左动脉、脾动脉和肝总动脉,负责腹腔内的食管、胃、十二指肠、脾、肝和胰腺等脏器的血供。在手术解剖学概念上,脾血管贴近胰体尾部的头侧走行。在经腹腔肾上腺或肾手术中,当游离胰腺下缘与肾前筋膜时,掌握脾血管和胰腺之间解剖关系对于防止血管损伤是非常重要的。腹主动脉的下一个分支是成对的肾上腺中动脉,负责同侧肾上腺血供。
SMA位于L1-2高度、肾上腺中动脉水平、中线前方的腹主动脉旁分叉,负责胰腺(胰十二指肠下动脉)、小肠和大部分结肠(回结肠动脉、右结肠动脉和结肠中动脉)的血供。结肠中动脉通过Drummond血管弓的边缘动脉融合了左结肠动脉与肠系膜下动脉(lMA)。这种融合形成了重要的SMA-lMA侧支循环,使得lMA即使被阻塞也不会发生结肠缺血。
在L1水平处,成对的肾动脉是主动脉的下一个分支(图13-29,见Expert Consult网站图33-29)。肾上腺下动脉从肾动脉发出,供应同侧肾上腺。肾动脉的位置、大小和数量存在相当大的个体差异,其中1/4的病例表现为多支肾动脉,右侧较为常见。我们将在第3卷第1章深入讨论具体的解剖变异。
成对的性腺动脉是主动脉的下一个分支,通常从肾动脉下方的主动脉前外侧发出。也可因一些解剖变异从肾动脉发出,在这种情况下,通常会与性腺静脉伴行。在男性,性腺动脉被称为睾丸动脉,在女性被称为卵巢动脉。睾丸动脉通常在向腹股沟内环走行时发出分支至腰大肌、IVC、生殖股神经和同侧输尿管。
卵巢动脉起自于肾动脉下方主动脉的前外侧。穿过骨盆漏斗韧带(卵巢悬韧带)到达卵巢,并在输尿管的前方和内侧走行。两性生殖腺具有广泛的侧支循环网络,即使结扎睾丸或卵巢动脉也不会造成性腺缺血。
成对的腰动脉向后走行,与上四块腰椎相邻。负责脊柱和椎体后壁的血供。在一些人群中,存在第5对腰动脉,从骶正中动脉发出。
IMA来自L 3-4水平的主动脉前方,负责结肠脾曲到上段直肠的血供。IMA的分支是左结肠动脉、乙状结肠动脉和直肠上动脉。乙状结肠动脉分出2~3支汇入左结肠动脉。如前所述,IMA的结肠分支通过Drummond的边缘动脉与SMA融合,使得即使结扎IMA也不会造成结肠缺血。直肠上动脉通过髂内动脉分支和直肠中动脉、直肠下动脉形成侧支循环。这些侧支提供直肠血供,并防止lMA结扎导致的缺血。
在分叉之前,骶正中动脉起自第5腰椎和骶骨上方水平、主动脉的后方。术中如果有必要,可将该血管进行结扎,不会造成终末器官局部缺血。在第4腰椎,主动脉分叉形成髂总动脉。髂总动脉继而进入骨盆并分支形成髂内动脉、髂外动脉,在此期间没有其他明显动脉分支。
输尿管近端和远端的动脉分布来源不同。大多数情况下,肾动脉供应近端输尿管,髂内动脉包括其分支,膀胱上、下动脉供应远端输尿管。中段输尿管通常由主动脉供血,也可由髂总动脉、性腺动脉、子宫动脉、直肠中动脉和阴道动脉供血。总之,腹部(近端)输尿管在内侧接受其血供,盆腔(远端)输尿管从外侧接受其血供。