(一)适应证
手术重建适用于那些不能进行令人满意的性生活或在性生活过程中给自己及伴侣造成疼痛,或由于阴茎痛性勃起伴有阴茎畸形的男性(Kadioglu et al,2006)。
手术仍然是最快速和可靠纠正与PD相关畸形的金标准疗法,对于同样患有ED的男性来说,放置阴茎假体可以为性生活插入提供硬度。手术矫正指征包括:疾病稳定期、起病至少1年,以及畸形至少稳定6个月。这些适应证尚未正式研究,但似乎已被该领域的专家普遍接受(Jordan,2007;Ralph et al,2010;Levine and Burnett,2013)。其他适应证包括畸形,由于非手术治疗失败的畸形和(或)硬度不足,使患者不能进行性交(框图11-4)。没有一种单一的手术方法被公认为是标准(Kendirci and Hellstrom,2004;Gur et al,2011)。有多种因素需要考虑,包括阴茎弯曲严重程度、弯曲方向、存在扭曲状畸形、勃起质量和患者预期。在图11-10中列举PD的外科诊断流程(Levine and Larsen,2013)。
术前知情同意至关重要,因为PD患者会感到痛苦和不安。据报道,接受PD治疗的男性往往不满意其结果,因为他们往往期望恢复患病前阴茎外观(Jones,1997)。因此,重要的是与患者充分交流,了解手术的局限性,并设定适当的预期,以改善患者满意度(Jordan and McCammon,2007;Ralph et al,2010)。患者应知晓PD可导致阴茎持续或反复弯曲,阴茎勃起长度、硬度及敏感度减少(框图11-5)。持续性或复发性阴茎弯曲并不常见,但仍高达16%,其中绝大多数男性不需要再次手术(Taylor and Levine,2007;Ralph et al,2010)。患者应知晓,治疗目标是使阴茎“功能性直立”,专家将其定义为不超过20°或更少的阴茎畸形(Ralph et al,2010;Levine and Burnett,2013)。欧洲泌尿外科学会(EAU)将PD治疗成功定义为保持在15°以内的阴茎弯曲(Hatzimouratidis et al,2012)。虽然所有的矫正手术都与长度减少有关,阴茎勃起长度的变化更可能伴随折叠而不是补片。对于患者术前知情同意非常重要,因为70%~80%的患者最初由于纤维化疾病过程而丧失了长度(Pryor and Ralph,2002;Jordan and McCammon,2007;Ralph et al,2010)。因此,阴茎进一步缩短可能是主要关注的问题。可以通过手术记录比较术前和术后的阴茎长度。研究表明,多达50%的男性可能会出现术后勃起硬度降低,这可能与服用PDE5抑制剂的反应有关。阴茎硬度并不能通过阴茎矫直得到改善,因此对于口服药物无效患者,应放置阴茎假体(Taylor and Levine,2007;Ralph et al,2010)。
框图11-4 手术适应证
框图11-5 术前知情同意
对于行阴茎矫直而不行阴茎假体植入手术的男性,应仔细评估术前勃起质量,这是术后ED最可靠的预测因素(Flores et al,2011;Taylor et al,2012)。在一些患有PD和ED的男性中,纠正阴茎的几何结构可以改善其勃起硬度(Pescatori et al,2003)。无论如何,至关重要的是患者要知晓,在阴茎上进行的任何矫正PD的手术都可能导致勃起硬度降低,可以通过口服PDE5抑制剂、注射疗法或真空助勃装置进行治疗,这些方法失败的患者可以植入阴茎假体(Kendirci and Hellstrom,2004;Levine et al,2010;Chung et al,2012c)。文献报道,出现性敏感度下降概率很低,大约20%会出现这种情况,这些患者的性高潮和射精很少受到影响。在术后的急性期,可能会有性敏感度增加或感觉减退,并在术后6~12个月的时间内趋于稳定(Taylor and Levine,2008;Ralph et al,2010)。手术方式的选择主要取决于两个因素,包括术前勃起硬度的质量和畸形的严重程度(弯曲程度和凹陷)。对于通过或者不通过药物能达到正常性生活硬度的男性,可以使用白膜折叠术、斑块切除术或局部切除移植术。白膜折叠术适用于那些单纯的弯曲且小于70°,没有沙漏状畸形或扭曲状畸形和预期损失长度少于总勃起长度的20%(Levine and Lenting,1997;Ralph and Minhas,2004;Mulhall et al,2005)。在术前阴茎勃起时,通过测量阴茎的长侧和短侧之间的差异来确定阴茎长度的预期损失。移植术适用于阴茎弯曲超过60°~70°的复杂患者和(或)伴不稳定的沙漏状畸形导致的扭曲状畸形。这种扭曲状畸形导致阴茎弯曲或不稳定,从而难以进行性生活。这些患者必须有强烈的性冲动才能减少术后ED的发生(Flores et al,2011;Taylor et al,2012)(表11-4)。对于难治性PD和ED患者,可选择阴茎假体植入术(Levine and Dimitriou,2000;Mulhall et al,2005;Ralph et al,2010;Levine and Burnett,2013)。此手术可矫正阴茎畸形,同时也可治疗ED。如果在手术过程中由于膨胀的假体不能很好地矫正阴茎弯曲,可以进行额外的矫直。作者推荐Wilson和Delk(1994)报道的人工矫正作为一线治疗。如果术后阴茎弯曲度超过30°,则可以在覆盖最大弯曲区域的白膜上做一减张切口。如果切口缺损大于2cm,则应在缺损处放置移植物(心包膜或小肠黏膜下层)以防止假体的切口瘢痕挛缩或假体疝(Levine and Dimitriou,2000;Ralph et al,2010)。置入假体前推荐折叠术矫正阴茎弯曲,而不是人工矫正(Rahman et al,2004;Dugi and Morey,2010)。在这种情况下,如果阴茎向背侧弯曲,同时注射血管活性药物和注射生理盐水来确定有勃起畸形,可用Lembert法进行缝合,从而使阴茎拉伸至腹侧矫正阴茎弯曲。
表11-4 斑块切除和移植矫形术
(续 表)
