精囊病变的评估
在经直肠指诊时,正常精囊不会被触及。如果精囊囊肿存在,则在经直肠指诊下紧贴前列腺上方的区域可以触及病变。在精囊发生肿瘤时,同样的区域可能触及质硬或者实性的肿块。精液分析见低精液容积(<1.0ml)和缺乏液化及果糖提示射精管梗阻或精囊缺如(Goldstein and Schlossberg,1988)。
高分辨率经直肠超声(TRUS)由于其可靠且并不昂贵,已经成为诊断精囊病变的主要影像学检查。在经直肠超声下,精囊恰好位于前列腺上方,在膀胱和直肠之间,在前后视角和矢状视角下均可见。在上述视角下,可见正常精囊呈扁平、狭长的成对结构(图21-19)。沿着精囊,在经直肠超声下可显示并评估输精管壶腹部、前列腺内射精管和精阜等结构。诸如精囊梗阻、发育不全、萎缩和囊肿形成等病变,均可在经直肠超声下确认(Carter et al,1989)。
精囊梗阻会导致精囊扩张,在经直肠超声下精囊扩张有如下特点:前后径>15mm、长度>35mm、吸气时可见较大含有精子的无回声区域(Jarow,1996;Colpi et al,1997)。在行经直肠超声检查筛查前列腺癌时,可见5%的男性伴有精囊无症状性囊性扩张(Wessels et al,1992)。
经直肠超声下的精囊高回声实性肿块(与前列腺等回声)提示肿瘤。如单侧精囊出现实性肿块,往往为原发肿瘤;相对应地,双侧精囊肿块往往为继发于前列腺、直肠或膀胱恶性肿瘤。经直肠超声引导下的穿刺活检或针吸对于帮助诊断很有必要。
图21-19 经直肠超声检查正常精囊。A.横切面。B.矢状面
计算机断层扫描成像(CT)也可以用来评估精囊疾病。在CT扫描上,正常精囊表现为膀胱后方的成对器官,中等强化后类似肌肉组织(Goldstein and Schlossberg,1988)。在CT上,精囊囊肿表现为清晰的膀胱后方液体密度区域伴随衰减(0~10HU),朝向前列腺(图21-20)。CT可以精确显示精囊病变,并且也是明确同侧肾伴随病变的良好的影像学方法(Arora et al,2007)。
图21-20 计算机断层扫描检查精囊囊肿
对于精囊原发恶性肿瘤,在治疗干预之前,有必要使用CT明确病变的情况。精囊内的肿瘤在相比正常精囊组织CT有更高的衰减,但肿瘤可能显示出继发于肿瘤坏死的囊性改变(King et al,1989)。尽管继发于膀胱、直肠和前列腺的肿瘤具有更连续的表现,但是单纯依靠CT不能鉴别肿瘤的良、恶性(Sussman et al,1986)。精囊平滑肌肉瘤的CT表现为不规则肿块,导致精囊增大并侵犯前列腺(Upreti et al,2003)。深入分析精囊新生物时,CT和MRI一样,都可以评估肿瘤转移情况(Dahms et al,1999)。
与CT相比,MRI显示更多的解剖细节,是极为有用的精囊病变影像学检查方法。在T2加权下,在71%的情况下输精管壶腹部可见,并显示为低信号强度。在79%的情况下,精囊显示为高信号强度,19%情况下显示为低信号强度,在T2加权上,有2%的情况下显示为异质性信号强度(Roy et al,1993)。在T2加权上,总体来讲,精囊的信号类似于或略高于70岁以下患者的脂肪信号,略低于70岁以上患者的脂肪信号。在T1加权上,在对比剂存在的情况下,可见精囊的卷积(图21-21)(Secaf et al,1991)。
图21-21 正常精囊的横断面磁共振成像。A.T1加权图像。B.T2加权图像。SV.精囊
在MRI影像上,精囊发育不全是T1加权轴向图像的最佳例证(图21-22)。必须当心,不要错误地将膀胱前列腺静脉丛当作小腺体。动静脉畸形表现为毗邻精囊外侧边缘的巨大扩张血管。在雄激素阻断治疗后,精囊在T2加权上表现为低信号并且体积缩减(Secaf et al,1991)。盆腔放疗后,1/3的患者精囊缩小。患者盆腔放疗后,有63%的精囊表现为正常MRI显像,有21%的精囊显示正常的信号强度但小管数量减少,8%存在信号强度的漫射损耗并显示为脂肪减低,另有8%在T2加权像显示为低脂肪信号(Chan and Kressel,1991)。在T1加权上,精囊囊肿可以显示不同的信号强度,但通常情况下在T2加权上显示为液体信号强度并在静脉注射钆造影剂条件下不发生强化。T1加权下高信号提示囊肿内的蛋白质浓度增加或出血(Arora et al,2007)。在T1和T2加权上,出血性精囊囊肿都显示高信号强度(Sue et al,1989)。良性原发性精囊肿块显示为从精囊产生的尖锐边缘肿块。影响精囊的最常见的恶性肿瘤形式为前列腺癌直接侵犯精囊。这种肿瘤侵犯可以是精囊变大但并不全是如此,在T2加权图像上精囊显示低信号强度(Secaf et al,1991)。针对触诊可扪及的精囊病变,应当进行经直肠超声检查,怀疑恶性时应行活检。前列腺和精囊的MRI检查可以显著地提供更多细节信息,用以鉴别精囊原发病变和前列腺、膀胱或直肠恶性肿瘤的局部累及。
图21-22 右侧精囊缺如的横断面T1加权直肠内磁共振影像