(三)诊断和评估
尿道狭窄患者经常出现排尿困难或者尿路感染,如前列腺炎和附睾炎。有些患者也会出现尿潴留。然而经过进一步询问,其中大多数患者在出现完全性尿路梗阻之前已有较长时间的明显排尿困难。
通常,一旦患者无法排尿,即尝试置入导尿管。若置管失败,则通过动态逆行尿道造影来明确梗阻的性质。大多数患者都接受了急性期的尿道扩张术,然而在很多情况下,这对患者来说并非最好的处理方式。若有疑问,我们会尽可能明确狭窄的特点,并行耻骨上膀胱造口术以缓解急性症状,为制订更合理的治疗方案争取时间。禁止在不清楚尿道狭窄处解剖结构的时候使用探条或探杆盲探或扩张。软镜检查虽然通常难以获得细节图像,但其设备较普及,可用以观察狭窄部位,或尝试内镜引导下放置导丝。
明确狭窄(海绵体纤维化)的位置、长度、深度及密度,对于制订恰当的治疗计划而言十分重要的。尿道造影、内镜和尿道超声检查可用以明确狭窄段的长度和位置;海绵体组织上的瘢痕深度及密度可通过体格检查、尿道造影表现瘢痕位置及内镜检查所见的组织弹性等予以评估;客观描述纤维化的深度及密度较为困难。海绵体纤维化的绝对长度可能不易在超声影像中观察。若进行超声造影检查,则可精确测量狭窄部位的内径(Morey and Mc Aninch,1996b)。尿道超声造影最好由术者或责任医师实施或指导。
图20-17 A.按照McCallum标准行动态逆行尿道造影示意图。B.按照McCallum标准行动态顺行尿道造影示意图。C.正常逆行尿道造影影像。D.正常顺行尿道造影影像(A and B,Modified from McCallum RW.The adult male urethra.Radiol Clin North Am 1979;17:227-44.)
McCallum和Colapinto(1979a,1979b)描述了动态尿道造影的使用,并且强调造影检查需要动态的而非静止的(图20-17)。我们中心的影像学检查包括逆行注射造影剂时的动态图像及患者排出造影剂时的动态图像。即使操作轻柔,尿道炎症明显的患者在行逆行造影时,还是有可能出现造影剂外渗。因此,应选择可用于静脉注射的造影剂,且从原包装中直接抽取或按照说明书稀释后使用。若使用润滑剂或局麻凝胶,则可能使造影剂变得黏稠,但不会影响成像质量,也不会给患者带来舒适感。Morey和Mc Aninch(1996a,1996b)描述了注入润滑剂或生理盐水后进行的尿道实时超声检查。然而,超声检查能直接观察到海绵体纤维化,其实是个误解。Morey和Mc Aninch(1996a,1996b)认为,球部尿道超声检查可能能够更精确地测量狭窄长度,这在考虑吻合手术方案时是十分重要的。若患者行尿道造影检查时未保持侧斜位,测得的狭窄长度会偏短。最终,在尿道造影检查过程中,需要不只一次地拍摄才能较好地观察狭窄部位。磁共振成像(MRI)被用来辅助评估尿道狭窄和骨盆骨折尿道损伤(PFUIs)。据我们的经验,使用MRI评估一般的狭窄或骨盆骨折尿道离断损伤往往并无获益。对于尿道肿瘤病例来说,MRI就非常有意义。其他中心也有同样的观点(Pavlica et al,2003)。对于骨盆骨折尿道离断损伤,断端位置可清晰显示。
造影检查后,可能还须行内镜检查。膀胱软镜使检查更为简便,局部麻醉后,患者不会感到明显不适。内镜可以通过狭窄部位,但多数情况下不必通过狭窄段。此外,在初次检查中,并不总是需行狭窄段扩张,而且扩张往往并无益处。儿科内镜已被证明可以不需扩张便通过狭窄段,进而观察狭窄近端尿道。在无法排尿和带有膀胱造口的患者,可结合尿道造影及内镜检查以明确狭窄部位的解剖(图20-18)。
图20-18 一组X线片展示造影与内镜联合的作用。A.逆行尿道造影显示近端球部尿道完全闭塞。B.患者能够完成排尿,影像提示闭塞部位近端尿道直径变宽。C.通过耻骨上膀胱造瘘口行内镜检查,明确了近端尿道解剖和闭塞部位的长度
要点:尿道狭窄
•尿道狭窄(urethral stricture)是指前尿道疾病及尿道海绵体上皮和勃起组织的瘢痕化进程。瘢痕收缩导致尿道管腔缩小。而后尿道狭窄(posterior urethral stricture)则是指骨盆骨折导致的尿道损伤(PFUIs),前列腺部尿道和膀胱颈部的狭窄通常使用挛缩(contractures)或缩窄(stenoses)来描述。
•前尿道有尿道海绵体覆盖,其近端并不位于海绵体的正中央。生殖器皮肤有双重双侧血供,形成筋膜皮肤血管系统。尿道海绵体的血管供应来自于阴茎动脉。
•一般来说,前尿道狭窄均由创伤造成。由淋病造成的炎性狭窄很少见,但LS造成的狭窄与炎性狭窄十分相似。
•尿道狭窄患者通常表现为梗阻性排尿症状或尿路感染,如前列腺炎和附睾炎。仔细询问尿潴留患者病史,其排尿梗阻症状往往已经存在一段时间。
•为了制订正确的治疗计划,了解海绵体纤维化的长度、位置、深度及密度是非常重要的。这些可以通过联合运用造影、内镜及选择性地使用超声检查来完成。有必要使用内镜充分评估狭窄段的近端和远端距离。此时,可考虑使用小儿膀胱镜。
术中,务必使用内镜及探杆全面评估狭窄区域的近端及远端尿道,以保证所有狭窄区域均会接受重建。排尿的压力使狭窄部位近端尿道保持扩张,但若不对其进行修复,则当带狭窄段尿道经过重建解除梗阻后,其有发生回缩的风险。有鉴于此,应当以怀疑的态度对待任何狭窄段近端的异常区域。若尿道腔并无发生回缩并发症的证据,则认为该区域未被活动性尿道狭窄累及。然而,若尿道呈锥形延续,则说明已被瘢痕累及。