特应性皮炎(湿疹)

特应性皮炎(AD)是一种慢性复发性皮炎,皮损好发于屈侧而伴有强烈的皮肤瘙痒和表皮损伤(Williams,2005)。其特异性病变为红斑性丘疹和伴有抓痕脱屑(图23-2)(Kang et al,2003),但总体上来讲,其与丘疹性鳞状病变没有明显的界限(Margolis,2002)。尽管各年龄段对AD的感染概率相同,但90%的AD患者均在五岁前确诊(Rajka,1989)。特应性皮炎的诱发与对多种刺激性物质(如香料、防腐剂和各种蛋白质)敏感有关。同时AD患者倾向于发展为哮喘和过敏性鼻炎。

图23-2　外阴湿疹(From du Vivier A.Atlas of clinical dermatology.London:Churchill Livingstone;2002.p.687.)

AD的遗传易感性已被广泛探索。一项包含有372例AD患者的研究显示:73%AD患者有阳性过敏体质家族史。同样,双胞胎共患病概率研究也证实同卵双胞胎AD共发生风险为0.86,而异卵双胞胎仅为0.21。这些研究结果无疑推动了对AD及过敏体质相关基因的研究(Wollenberg and Bieber,2000)。尽管目前仍缺乏可作为标志物的特异基因,但已有11个基因位点被证实与AD密切相关(Kang et al,2003;Ellinghaus et al,2013)。研究显示由于某个重要的单基因缺失而导致功能性角蛋白微丝蛋白合成障碍,进而造成表皮屏障不完整及慢性免疫激活,可能在此类皮肤病的病理生理进程中发挥关键作用(Heimall and Spergel,2012)。

严重的皮肤瘙痒是AD的标志性症状,控制病人的抓挠欲望是治疗成功的关键(Przybilla et al,1994)。瘙痒感通常在傍晚时更显著,并可能因出汗、穿非透气性内衣或羊毛材质衣物而加剧(Kang et al,2003)。刮擦损伤可能导致包括葡萄球菌爆发性感染等在内的AD并发症(Ogawa et al,1994),且越来越多的证据表明,细菌毒素可以作为超级抗原驱动炎症级联反应进而延长AD病程(Skov and Baadsgaard,2000;Skov et al,2000)。

目前,不论在生化水平、组织水平还是临床特征水平,均没有确切的检查手段可以明确诊断AD。因此,与过敏性反应相关的个人或家族史则成为诊断的重要线索(Kang et al,2003)。生殖器特应性皮炎常发生于外生殖器。

多种“触发因素”与AD的进展相关,如一些化学药品、清洁剂和家庭尘螨,尽可能避免与这些因素的接触可能对个体化治疗有益,特别是尘螨暴露。尽管部分研究表明去除尘螨能够部分改善AD病情(Kubota et al,1992;Tan et al,1996),但也仍有一些研究并不支持这个观点(Colloff et al,1989;Gutgesell et al,2001)。

AD的治疗包括用非碱性肥皂或肥皂替代品(如Cetaphil、Aquanil品牌洗剂)进行温和清洁并频繁使用润肤剂。但因从皮肤蒸发液体可能会引发AD(Kang et al,2003),故不鼓励频繁清洗。当发生细菌感染时浸泡是有益的,但应在感染控制后及时停止(Margolis,2002)。同时,可通过局部使用糖皮质激素来控制瘙痒症,但为避免发生皮肤萎缩及色素脱失等局部并发症只能以短期、冲击式的剂量模式使用。另外,大环内酯类免疫调节剂如他克莫司、吡美莫司的局部使用,在AD治疗中疗效确切(Meagher et al,2002;Nghiem et al,2002;Luger and Paul,2007;Leung et al,2009),并且在长期治疗过程中可减少糖皮质激素的用量(Zuberbier et al,2007)。而睡前服用一些抗组胺药物,如苯海拉明或各种非镇静剂(西替利嗪、氯雷他定及其类似物),可有效止痒,从而打破AD病程中因搔抓引起的恶性循环(Kang et al,2003)。此外,在一项随机、双盲试验中发现,口服抗葡萄球菌药物并未显著改善AD(Ewing et al,1998)。硫唑嘌呤、皮质类固醇、环孢素、甲氨蝶呤或霉酚酸酯的全身用药也并不局限于病情较重或广泛播散的病例(Cooper,1993;Salek et al,1993;Denby and Beck,2012)。