早泄的治疗
图9-3是早泄治疗的流程表(Rowland et al,2010)。多种性心理治疗和药物治疗可用于治疗早泄。原发性早泄最好的治疗方法是单独运用药物治疗,或者结合患者及配偶不同级别水平的性心理治疗。继发性早泄的男性应该接受病因治疗,例如性心理咨询或者单独使用勃起功能障碍药物治疗,或者联合早泄药物治疗。自然变异性早泄的男性或者早泄样的射精功能障碍,应该主要以性心理教育或者患者及配偶不同级别的性心理治疗为主。
1.性心理治疗
所有寻求早泄治疗的男性均应该接受基础的性心理教育或辅导(Althof,2006c,2007;Perelman,2003,2006)。这包括给患者提供早泄的流行情况和普通人群的IELT时间,以消除对早泄的过度神秘感,还要提供愉悦的性爱资讯来扩展男性和伴侣的性活动方式,同时策略性解决患者回避性活动或者不愿意与伴侣讨论性问题的问题。这些教育策略被设计用来增加男性接受医疗干预的信心,减少性交焦虑,并纠正不良的性行为模式。
2.药物治疗
几种药物在早泄治疗中已经被使用(Giuliano and Clement,2012)。包括使用局部麻醉药物、SSRIs、曲马多、5型磷酸二酯酶抑制剂和α-肾上腺素受体阻滞剂。局麻药物例如利多卡因、丙胺卡因或苯佐卡因的单独或者联合应用可以降低阴茎头的敏感度,是治疗早泄最早的药物治疗方法(Schapiro,1943)。SSRI类药物,如帕罗西汀、曲舍林、氟西汀和西酞普兰,以及三环类抗抑郁药(TCA)氯丙咪嗪的引入,对早泄的治疗产生了革命性的变化。这些药物阻断轴突利用5-HT转运体对中枢5-羟色胺能神经元突触间隙中5-HT的重摄取,增强了5-HT的神经传递和突触后5-HT膜受体激活。
图9-3 早泄管理流程。ED.勃起功能障碍;SSRl.选择性5-羟色胺重摄取抑制剂
(1)选择性5-HT重摄取抑制剂和三环类抗抑郁药治疗:早泄通过按需使用选择性5-HT再摄取抑制剂(SSRI),例如达泊西汀,或按照非说明书标示使用氯米帕明、帕罗西汀、舍曲林和氟西汀;或者按照每日给药方式,非说明书标示使用帕罗西汀、氯米帕明、舍曲林、氟西汀或者西酞普兰。
①达泊西汀:达泊西汀在全球50多个国家中被批准用于治疗早泄,但是还没有通过美国食品药品监督管理局的批准。达泊西汀是一种快速起效但半衰期短的SSRI药物,其药代动力学支持其采用按需方案治疗早泄(Pryor et al,2006)。与达泊西汀有关的药物相互作用还未见报道,包括与磷酸二酯酶抑制剂的相互作用。在随机对照研究(RCTs)中,性交前1~2h服用达泊西汀30mg或60mg比安慰剂组更加有效,IELT延长2.5~3.0倍,射精控制力增强、痛苦减少、满意度提高。达泊西汀在原发性早泄和继发性早泄中同样有效(Porst et al,2010),在合并有勃起功能障碍并服用PDE5抑制剂的早泄男性中也有相似治疗效果,而且患者的耐受性良好(Mc Mahon et al,2013)。治疗相关的不良反应少见,且呈剂量依赖性,包括恶心、腹泻、头痛、头晕(Mc Mahon et al,2011),由于这些少见的不良反应,使得在30mg剂量受试者中仅有4%及60mg受试者中有10%的患者在研究阶段中断。研究中没有迹象表明会增加自杀倾向和自杀未遂的风险,且几乎没有迹象显示,在突然停用达泊西汀时会出现撤药综合征(Levine,2006)。
②按照非说明书标示选择性使用5-HT再摄取抑制剂和三环类抗抑郁:按照非说明书标示每日使用的帕罗西汀10~40mg、氯米帕明12.5~50mg、舍曲林50~200mg、氟西汀20~40mg和西酞普兰20~40mg,对延迟射精有效。已发表的一篇Meta分析数据表明,帕罗西汀显示出最强的延迟射精能力,IELT提高了大约基线水平的8.8倍(Waldinger et al,2004b)。
延迟射精经常发生在开始治疗的5~10d内,但是全部疗效可能需要2~3周,长期服用可以维持治疗效果(Mc Mahon,2002)。不良反应通常较轻微,在治疗的第1周开始出现,2~3周内可以逐渐消失。不良反应包括了疲劳、打呵欠、轻微恶心、腹泻或出汗。报告显示,与服用SSRI的抑郁男性相比,在服用SSRI治疗早泄的非抑郁男性中很少见性欲减退和勃起功能障碍(Waldinger,2007)。在少数患者中,神经认知方面的不良反应包括明显躁动和轻度躁狂,应该避免在有抑郁狂躁型忧郁症病史的男性中使用SSRI治疗早泄(Marangell et al,2008)。
血小板中5-HT的释放对于凝血有重要的作用(Li et al,1997)。SSRI,尤其是阿司匹林和非甾体类抗炎药同时使用,可能与上消化出血的风险增加有关。阴茎异常勃起是SSRI罕见的不良反应,需要立即进行治疗。长期服用SSRI与体重增加和患2型糖尿病的风险增加有关(Fava et al,2000)。在精液参数正常的男性中,据报道帕罗西汀能够在显著比例的受试者中诱导产生异常精子的DNA碎片,而精液参数测量无影响。相当数量的男性在服用帕罗西汀后,其生育能力可能因精子DNA完整性的变化而产生不利影响(Tanrikut et al,2010)。
系统分析有关抗抑郁药物(SSRI类药物和其他类药物)对抑郁和(或)焦虑紊乱患者的RCT研究结果显示,青少年产生自杀想法或自杀未遂的风险有轻微增加,但不是成年人。相反,在没有抑郁的早泄男性服用SSRI的试验中,还没有发现产生自杀想法的风险。建议慎重给早泄的青少年(年龄≤18岁)和合并有抑郁疾病的早泄男性使用SSRI药物,尤其是当患者有自杀想法的时候(Khan et al,2003)。应该给予患者用药建议,避免突然停止每日服药或者快速减少每日药物剂量,因为这可能与SSRI撤退综合征有关(Black et al,2000)。
氯米帕明、帕罗西汀、舍曲林和氟西汀在性交前3~6h适度按需给药是中度有效的且能完全耐受,但是在大部分研究中,与每日给药治疗相比,大体上该按需给药方法的射精延迟效果会差一些(Kim and Paick,1999;McMahon and Touma,1999;Strassberg et al,1999;Waldinger et al,2004a)。按需治疗可以在首次每日给药治疗后进行,或者联合每日低剂量治疗(Mc Mahon and Touma,1999)。
患者通常不愿意接受超出说明书范围的SSRI类药物治疗早泄。Salonia和同事(2009)报道,有30%的患者拒绝起始治疗(帕罗西汀10mg/d,持续21d,之后可以按需给药20mg),而另外30%的患者会停止治疗(Salonia et al,2009)。同样,Mondaini和同事报道门诊人群中,有90%的患者要么拒绝开始,要么在开始治疗的12个月内中断达泊西汀(Mc Mahon,2002),其原因包括不想服用抗抑郁药、治疗效果低于预期和费用问题。
是采用达泊西汀按需给药(条件允许的话),还是每日的超出说明书范围SSRI给药治疗早泄,应该基于治疗医师对个体患者需求的评估情况来确定。尽管许多性交频率低的早泄男性可能偏好按需给药治疗,而已经建立稳定性伴侣关系的男性中则可能偏好便利的每日给药方案。精心设计的选择偏好临床研究将会增加了解按需给药的作用。在一些国家中,超说明书配药可能给医师带来困扰,因为监管部门强烈反对给患者使用未经同意批准适应证的药物进行治疗。显然,这会使各个国家的治疗变得复杂,在这些国家中这种治疗未被批准,而且监管机构反对超说明配药。
(2)超出说明书使用范围局部麻醉药:表面局麻药,如乳膏、凝胶或喷雾剂等形式的利多卡因和(或)丙胺卡因,已被广为使用,并在延迟射精方面具有一定的有效性。数据表明,减少阴茎头敏感度可能抑制主导射精的脊髓反射弧(Wieder et al,2000)。Dinsmore和同事(2007)临床试验报道使用PSD502,一种利多卡因-普鲁卡因喷雾剂,在性交前至少5min应用在阴茎头上。治疗组报道IELT增加了6.3倍,并且患者报告的射精控制力和性的满意度也有提高(Dinsmore et al,2007;Henry et al,2008)。很少有报道阴茎麻醉过浅和麻醉效果转移到伴侣身上,因为该药物是一种独特配方的混合物。其他局麻药导致明显的阴茎麻醉过浅和阴道内吸收。除非使用安全套,否则阴道内吸收会导致阴道麻木,继而使女性的性快感缺失(Busato and Galindo,2004)。
(3)5型磷酸二酯酶抑制剂:对于勃起功能正常的原发性早泄患者,超出说明书范围按需或每日PDE5抑制剂治疗早泄不被推荐。单独ED药物治疗或联合PE药物治疗,被推荐用于治疗合并有ED的原发性或继发性早泄患者。PDE5药物如西地那非、他达拉非和伐地那非对治疗ED有效。几位作者已经报道了PDE5抑制剂单独或者联合SSRI药物来治疗PE的经验(Abdel-Hamid et al,2001;Chia,2002;Erenpreiss and Zalkalns,2002;Linn et al,2002;Salonia et al,2002;Chen et al,2003;Li et al,2003;Lozano,2003;Tang et al,2004;Mattos and Lucon,2005;Mc Mahon et al,2005;Sommer et al,2005;Zhang et al,2005;Atan et al,2006;Sun et al,2007;Mattos et al,2008;Aversa et al,2009;Mathers et al,2009;Jannini et al,2011)。PDE5抑制剂治疗PE的假说是基于NO/cGMP转导系统的作用推测而来的,因为NO/cGMP是泌尿生殖系统抑制性非肾上腺素能、非胆碱能神经传导的中枢性及外周性介质(Mamas et al,2003)。尽管系统总结了有关PDE5抑制剂药物治疗PE研究,不能够提供有力的经验证据来支持PDE5抑制剂在PE治疗中的作用;但在PE与ED合并发生的例外情况下(Mc Mahon et al,2006a;Asimakopoulos et al,2012),最近设计良好的研究确实也支持了PDE5抑制剂治疗早泄的潜在作用,说明需要进一步的循证证据的研究(Aversa et al,2009)。
在治疗勃起功能正常的原发性早泄患者中,一些证据支持了超出说明使用范围按需或每日PDE5抑制剂方案的有效性和安全性(证据水平为4D)。但是不推荐对勃起功能正常的原发性早泄患者使用PDE5抑制剂,需要进一步的循证证据研究来解释这些矛盾的数据。
表9-2是对PE的推荐药物的总结。
表9-2 早泄的药物治疗
PDE5.5型磷酸二酯酶;SSRI.选择性5-羟色胺再摄取抑制剂
采用曲马多、α1-肾上腺素受体拮抗剂、海绵体内注射血管活性药物、针灸、神经切断手术、冷冻消融和阴茎背神经的神经调节治疗在Expert Consult website网址上有详细讨论。