睾丸切开活检:显微外科技术

睾丸切开活检仍然是金标准,因为能够为精确诊断和获取精子进行IVF提供合适的组织量(Rosenlund et al,1998;Schlegel,1999;Dardashti et al,2000)。睾丸切开活检可在全麻、硬膜外麻醉和局麻下进行。只进行皮肤和鞘膜麻醉但不进行精索阻滞的局麻会导致不适,进行精索阻滞的局麻会更有效并且舒适。但是,精索阻滞也有局限性。在动物研究中,盲穿进行精索阻滞导致睾丸动脉损伤的概率为5%(Goldstein et al,1983)。此外,如果之前曾有过阴囊手术造成的瘢痕和组织粘连,则需要更广泛的解剖操作,这时应倾向于使用全麻或硬膜外麻醉。

在睾丸活检时,外科医师的目标是提供理想的组织样本,避免损害标本,并避免损伤附睾或睾丸的血供。在放大的视野中进行切开活检(最好用手术显微镜)能满足这些要求。

助手将阴囊皮肤紧贴睾丸前壁并确认附睾位于后方。阴囊皮肤皱褶处双侧1cm横向切口可以提供良好暴露并且出血更少。也可以使用阴囊中缝垂直切口。依次切开皮肤、肉膜,打开睾丸鞘膜。如果之前的手术造成解剖结构变形,不能在后方清晰触及附睾或者不能准确辨认鞘膜,应该扩大切口并拖出睾丸。用止血钳钳夹并打开鞘膜,电凝止血。最好使用放大镜、手术显微镜,可以准确找到白膜上血管较少的区域。在切开白膜之前保持切口干净,以防止血液污染标本。使用15°显微刀在白膜上做一个3~4mm的切口(图5-1A)。双极电凝止血后,用尖锐的虹膜剪剪取豌豆大小的生精小管样本(图5-1B)。在永久性固定睾丸活检标本时,避免以任何方式挤压组织(包括钳夹),因为这可能会使组织结构受到损伤和变形。然后将样本直接浸在Bouin、Zenker、collidine缓冲的戊二醛溶液中。甲醛固定会导致睾丸组织变形,不宜用于睾丸活检。通过用载玻片在睾丸切口表面几次蘸取(图5-1C),然后滴加1滴生理盐水、乳酸林格溶液或含有lVF培养基的人输卵管液,最后盖上盖玻片。使用有或无相差的光学显微镜高倍检查,观察带有尾部的精子并评估活力(图5-1D)。如果在蘸取时没有发现精子,可以采用挤压方式第二次获取样本,将样本放在载玻片上,加入一滴盐水,并将样本在盖玻片下压碎(Jow et al,1993)。如果仍未发现精子,用两或三根5-0微乔线间断缝合白膜(图5-1E),并通过相同的皮肤切口进行另一侧睾丸活检。如本章后面所述,使用能提供10~25倍放大的手术显微镜选取较粗的生精小管更可能包含精子(Schlegel,1999)。如果发现精子,玻片以及其余组织都送至男科实验室冷冻保存。注意标记发现精子的活检部位,并用2根或3根6-0尼龙线间断缝合白膜,有助于将来为做lVF/lCSl而进行睾丸取精(TESE)时识别精子发生位点。

用5-0单股不可吸收缝线关闭鞘膜进行止血。使用不可吸收缝线有助于标记活检部位,如果在该部位发现了精子,并且随后IVF/ICSI中需要TESE时,可找到该部位。皮肤用5-0缝线皮内缝合,伤口涂抹杆菌肽软膏,覆盖柔软敷料保护并用舒适的阴囊托固定睾丸。抗生素非必须使用。