(六)激素评估
激素评估主要研究性功能障碍的内分泌基础,有证据表明内分泌疾病能影响阴茎的生理勃起。有些内分泌疾病如性腺功能减退(性腺激素分泌减少或不分泌)、甲状腺功能亢进(甲状腺激素释放过多)、糖尿病(影响雄激素功能)与ED密切相关。如果怀疑内分泌影响勃起功能,可以进行诊断性评估。内分泌疾病的临床表现多种多样,临床病史有时能提供诊断线索。某些问卷可用于筛查,特别有性腺功能减退的患者。一种新型心理测量能对性腺功能减退进行筛查,这些工具对多数症状缺乏特异性,对其他症状又缺乏敏感度,限制了临床上的广泛应用。目前的激素评估,主要是血清激素水平的生化检测。
1.血清睾酮测定
评估内分泌疾病对男性性功能的影响时,主要是检查雄激素。临床上只有2%~33%的ED患者会出现雄激素缺乏或睾酮水平偏低,受试人群不一致可能是统计结果差异较大的原因。老龄化是雄激素下降的主要原因,专家们据此提出了各种术语,如老年男性雄激素缺乏症(ADAM)、老年男性部分雄激素缺乏症(PADAM)、雄激素减退症、症状性迟发性腺功能减退(SLOH)和雄性绝经。
了解睾酮的生成和生物学功能,进行实验室检测很重要。血液中的睾酮有3种形式:游离睾酮(0.5%~3%),与性激素结合球蛋白紧密结合的睾酮(30%),与白蛋白和其他血清蛋白松散结合的睾酮(67%)。游离睾酮、与白蛋白结合睾酮是生物可利用的,载体蛋白(性激素结合球蛋白和清蛋白)的相对浓度能调节雄激素的功能。即使是总睾酮水平不变,很多因素能影响性激素结合球蛋白,因此间接影响了睾酮的生物利用。中度肥胖、肾病综合征、甲状腺功能减退,以及糖皮质激素、孕激素和雄激素类固醇的使用,会使性激素结合球蛋白减少,可生物利用的睾酮就相应的增多。老龄化、肝硬化、甲状腺功能亢进、人免疫缺陷病毒感染,以及抗痉挛药和雌激素的使用,会使性激素结合球蛋白增多,可生物利用的睾酮就相应的减少。研究发现,性激素结合球蛋白减少与胰岛素抵抗有关,而糖尿病男性患者的性激素结合球蛋白水平各有不同,这可能是肥胖和老龄化等因素混杂所引起的。要诊断性腺功能减退,主要取决于生物可利用的睾酮降低(见后文)。
理论上,游离或未结合睾酮能准确反映睾酮的生物利用度,但商业检测的结果多不一致,研究者认为这种检测是无效的。目前评估雄激素的最佳方法,是直接计算生物可利用睾酮(游离睾酮和白蛋白结合睾酮)。国际老年男性研究学会(http://www.issam.ch/freetesto.htm)提供了计算公式,要分别输入总睾酮和性激素结合球蛋白睾酮。有严重肝病或低白蛋白血症的患者,输入血清白蛋白睾酮值能获得最佳计算值。
初步筛选可以只检测血清总睾酮水平,因为青年及中年男性的睾酮呈昼夜变化,建议在上午7-11点(血清睾酮峰值时段)抽血。血清总睾酮的参考值是280~1000ng/dl,低于这一范围时可以开始替代治疗。但睾酮水平存在明显的个体差异,睾酮≤正常下限时要再次抽血确认。有30%的重复检测患者,睾酮轻度降低属于正常。如果临床上有影响睾酮载体蛋白的情况,要进一步检测和评估。
2.血清促性腺激素测定
促黄体生成素(LH)和催乳素在进行总睾酮的二次测定时也应加以评估。血清促性腺激素的测定,能对性腺功能减退进行定位分析。睾酮释放涉及下丘脑-垂体-性腺整体活性及其轴调节反馈机制影响,调节轴上任何部位的异常都可能引起性腺功能减退。睾酮降低使下丘脑和垂体负反馈减少,LH和卵泡刺激素(FSH)分泌会增加。垂体对睾酮降低产生反应,血清LH和FSH增多,这和睾丸功能衰竭(原发性性腺功能减退)相类似。反之,如果血清睾酮降低时血清LH和FSH正常或减少,则表明反应不当或提示中枢神经功能紊乱(继发性性腺功能减退)。
3.血清催乳素测定
高催乳素血症会抑制下丘脑的促性腺激素释放激素,从而引起性腺功能减退,并抑制性腺分泌睾酮所需的脉冲性LH分泌。不依赖血液循环中睾酮水平的高催乳素血症患者,性功能障碍特别是性欲降低与外周血睾酮向双氢睾酮转化异常有关。低血清睾酮患者LH降低或正常,要考虑高催乳素血症。然而,围绕ED患者体乳素的常规测定一直存在争议。ED患者检测催乳素有时收效甚微,有时低血清睾酮或低性欲并不一定有高催乳素血症,比如服用抗精神病药物、三环类抗抑郁药和阿片类药物、分泌催乳素的肿瘤、甲状腺功能减退、下丘脑病变、肾功能不全、肝硬化和胸壁病变。
4.磁共振扫描
患者出现中枢性性腺功能减退(低促性腺激素)或原因不明的高催乳素血症时,可以考虑垂体影像检查。常用的是磁共振成像,可以发现结构异常。目前认可的垂体显像指征包括严重中枢性性腺功能减退(睾酮<150ng/dl)、怀疑垂体疾病(垂体功能减退、持续高催乳素血症或肿瘤肿块效应)。
要点:诊断性评估
•ED基本评估包括详细病史、体格检查和适当的实验室检查。
•性史采集时要明确ED的特征,如发病及持续时间、病情、严重程度和病因等。
•心脏风险评估和减少风险干预措施,适合所有行ED评估的患者。
•内分泌评估有助于了解ED的内分泌基础,特别是性腺功能减退、甲状腺功能亢进和糖尿病的影响。
•问卷及其他患者自测法,能记录ED的存在及严重程度,并反馈治疗效果。
•复杂或不典型的ED患者要进行专门的评估和测试,以便提供更好的治疗。
5.血清甲状腺功能测定
甲状腺功能亢进与ED有关,主要是通过睾酮芳香化为雌激素(提高性激素结合球蛋白水平)、增加肾上腺素能(引起平滑肌收缩效应或产生心理行为效应)。甲状腺功能亢进患者的常见主诉是活动增多、易怒、不耐热、心悸、疲劳和体重减轻,常见体征有心动过速、震颤、甲状腺肿和眼睑退缩等。发现甲状腺激素[总甲状腺激素、游离甲状腺素(T4)、三碘甲状腺原氨酸(T3)]增高、血清促甲状腺激素水平降低时,就可以诊断甲状腺功能亢进。