阴茎假体植入
1.适应证
对于患有PD同时对PDE5抑制剂不敏感的难治性ED男性,推荐选择阴茎假体植入(Levine and Lenting,1997;Levine and Dimitriou,2000;Kendirci and Hellstrom,2004;Ralph and Minhas,2004;Mulhall et al,2005)。手术过程可能需要额外的修复步骤,包括手动建模和在无论有无移植的情况下切开白膜。最近的报道提示,在塑形或松解切口之前,可使用经海绵体途径、从海绵体内切除斑块或斑块拉伸(Shaeer,2011;Perito and Wilson,2013)。
2.阴茎假体植入时的矫正技术
可膨胀式阴茎假体(lPP)目前是外科首选的植入物,因为假体内的压力可以通过手动调节以进行更好的弯曲度校正,同时改善增加周径。历史上将半硬性假体用于PD时,常常与狭窄、冰冷和缺乏自然勃起有关(Montorsi et al,1993;Ghanem et al,1998;Marzi et al,1997)。
推荐使用高压可膨胀假体对阴茎进行手术重建,所有可用的三件式和两件式假体装置都已成功用于矫正畸形(Wilson and Delk,1994;Montague et al,1996;Montorsi et al,1996;Levine et al,2001;Chung et al,2012c)。作者的方法是先放置假体,然后通过泵管连接到贮存器,使假体膨胀产生足够硬度,以产生直观的变形。为了防止泵在手动重建过程中压力过高,在泵和圆柱体之间的管道应先使用止血钳钳夹。然后将阴茎弯曲畸形向对侧方向弯曲。建议将阴茎保持该状态60~90s,也有经验表明30s左右也可以达到效果。一旦重建完成,阴茎可以通过增加液体灌注、重新应用止血钳、然后重复执行并评估建模过程直到获得满意的弯曲度。建模过程应该是逐渐弯曲而非粗暴的操作,从而减少意外撕裂白膜或损伤神经血管的可能性。据报道,在实施这种技术过程中,由于假体的远端挤压舟状窝,可以造成尿道损伤(Wilson and Delk,1994;Wilson et al,2001)。为了减少这种情况的发生,操作者手应放置于阴茎而非阴茎头上,以避免在阴茎的顶端向下施压。另一只手用力抓住阴茎根部压向身体提供支撑,同时减少缝线断开的可能性。
已有报道表明,在不增加装置维修发生率的情况下,成功矫正的预期比率为86%~100%;手术重建后发生感觉障碍很少见,但作为一种潜在的并发症应在术前告知患者(Wilson and Delk,1994;Montague et al,1996;Wilson et al,2001;Levine et al,2010;Chung et al,2012c)。尽管更严重的弯曲需要更先进的技术,但已有的经验表明,人工修复可作为假体植入后弯曲度矫正的首选治疗(Levine et al,2010;Chung et al,2012c)。另一种选择是放置假体之前,在弯曲畸形的对侧进行白膜折叠,以矫正弯曲(Rahman et al,2004;Dugi and Morey,2010)。当残余弯曲度大于30°或残余凹陷导致阴茎弯曲时,建议将该区域的筋膜提起后切开白膜(Levine and Dimitriou,2000)。
横向阴茎皮肤切口可以暴露整个阴茎,除非弯曲在阴茎的远端和背侧,否则阴茎被膜并非必须剥离。在植入物偏离的情况下切开被膜,使用电凝烧灼分离被膜,尽可能地保留植入物上的海绵体组织。当使用Titan植入物(Coloplast,Minneapolis,MN)时,能量应该小于30W,以减少潜在的植入物热损伤(Hakim et al,1996)。一旦切口操作完成,就应重新膨胀圆柱体,可以进一步塑形以改善畸形。虽然缺乏一个明确可行的方法,但当缺损大于2cm时,建议通过移植来减少瘢痕挛缩和假体疝(Levine and Dimitriou,2000;Carson and Levine,2014)。虽然历史上曾使用人造移植材料,但目前推荐使用心包或猪SlS的生物膜。不推荐使用局部皮肤移植,因为存在将细菌转移至假体的风险。
关于PD和ED的患者影响阴茎假体植入结果和满意度的长期报告有限。Levine和同事(2010)报道了90例连续接受IPP植入术的男性,其中4%的患者仅用假体植入就能满意地矫正弯曲,79%用假体和塑形获得了满意的弯曲矫正,4%需要切开白膜,12%用切除和心包移植术矫正弯曲。在长达8年的随访中,尚无证据表明额外的操作增加了机械损伤和感染的比率。在本研究的问卷调查中,患者总体满意度为84%,而弯曲矫正满意度仅为73%。这表明问卷设计中可能存在缺陷,但也反映了PD患者的普遍失望和沮丧(Levine et al,2010)。因此,术前咨询与适当的期望与假体放置一样至关重要(Akin-Olugbade et al,2006)。建议术前讨论应集中在获得功能性勃起的目标上,其中任何方向上残余弯曲20°或更小都不会影响性活动,并且可能由于植入物引起的组织膨胀而及时纠正。北美两个三件式植入装置之间的比较结果发现,在装置可靠性、感染或患者满意度方面没有明显优势(Chung et al,2012c)。
目前为止,接受阴茎假体置入术的男性最常见的术后抱怨是阴茎长度减少(Montague,2007)。第一个客观评估假体植入后阴茎长度变化的是Wang和他的助手,患者在术后6周、6个月和1年分别表现出0.8、0.75和0.74cm的减少(Wang et al,2009)。这在阴茎长度通常已经缩短的PD患者中更加令人担忧。由于植入物导致的任何额外阴茎长度损失会使患者感到痛苦,这一切应该在术前得到处置。对于不能承受任何进一步长度损失的患者,最近有一项在对PD患者阴茎假体放置前,以及导致阴茎缩短的其他疾病(例如假体外植体、根治性前列腺切除术)使用牵引疗法的小规模试点研究表明,经过3~4个月每天平均3h或更长时间的牵引后,假体放置后不会造成进一步的长度损失,并且大多数患者与术前相比可以部分增加伸展的阴茎长度(SPL)长度(0.5~2.0cm)(Levine and Rybak,2011)。建议患者术后延长假体膨胀时间,以保持阴茎长度和减少残留弯曲,自术后6周开始,每天保持10~30min,持续3个月。阴茎假体植入矫正阴茎的效果总结见表11-6。
表11-6 阴茎假体植入术治疗PD的效果
(续 表)
NR.未报道
要点:手术管理
•当阴茎畸形与硬度影响插入行为时,有或无阴茎假体植入的外科矫正手术仍然是PD矫正畸形的金标准。
•外科医师需要详尽、全面地获取知情同意,使患者能了解手术的潜在局限性,并且具有恰当的个人期望,从而提高术后满意度。
•对于术前阴茎硬度良好、弯曲度小于60°~70°且无明显凹陷的患者,可采用某种形式的白膜折叠术。因为目前未发表过任何-对-的对照试验,证明某一项应用技术优于其他技术。
•具有较严重、复杂的畸形但术前勃起功能强,且在双功能超声分析中没有静脉功能不全的男性,被认为是应用斑块切除或局部斑块切除和移植术矫正的合适对象。
•手术相关的并发症包括矫正不完全、弯曲复发、阴茎长度缩短、阴茎感觉减弱和勃起功能障碍。
•移植材料特性不是发生术后勃起功能障碍的决定因素。另一方面,最佳治疗结局是患者术前勃起功能状态和选择正确手术技术相结合的结果。
•对于那些没有足够勃起硬度的PD男性,有必要考虑将阴茎假体植入和矫正畸形作为一线手术方案。