(一)分流术
普遍认为,缺血性阴茎异常勃起持续时间越长,未来勃起功能受损的可能性就越大。早期的综述观点认为,持续时间超过24h的阴茎异常勃起发生ED的概率高达90%(Pryor and Hehir,1982)。Kulmala等(1996)报道,在不超过24h的缺血性阴茎异常勃起患者中,勃起功能保留率为92%,而阴茎异常勃起持续时间超过7d的患者的勃起功能保存率仅仅为22%。目前多数研究未能较好地评估患者的勃起功能,相关的建议也很少。近期一项研究应用了现代标准[国际勃起功能指数(International Index of Erectile Function,IIEF)]来评估勃起功能。Bennett和Mulhall(2008)仔细记录了8年内来到他们急诊室的39例SCD性阴茎异常勃起的患者,通常对患者在阴茎异常勃起发生4周内进行勃起功能状态的评估。在随访的39例非洲裔美国男性中,有73%患有间歇性阴茎异常勃起;85%曾被诊断为SCD;但只有5%作为SCD患者接受医疗机构随访或意识到阴茎异常勃起是SCD的并发症。患者均接受了标准的阴茎海绵体抽吸放血和去氧肾上腺素阴茎海绵体注射治疗过程;28%的患者因药物治疗失败而接受分流手术治疗。对于阴茎异常勃起逆转的患者,当逆转时间小于12h时,100%的男性恢复勃起功能(无论是否使用西地那非);当逆转时间介于12~24h时,78%的男性恢复勃起功能;当逆转时间介于24~36h时,44%的男性恢复勃起功能。在这一系列SCD患者中,持续36h或更长时间的阴茎异常勃起患者没有一例恢复自发性勃起。国际性医学协会标准委员会指出,对于持续72h或更短时间的缺血性阴茎异常勃起,可考虑行分流手术。对于缺血时间较长、出现明显海绵体血栓并且无法抽吸出血液的患者,应该首先考虑行分流手术(Pryor et al,2004;Mulhall,2006)。
分流手术的目的是恢复海绵体平滑肌的氧供。分流手术的总原则是通过缓解静脉流出障碍来恢复阴茎海绵体动脉血流灌注,这需要在近端尿道海绵体(CC)和阴茎头、CC和尿道海绵体或CC和背静脉或隐静脉之间形成人工瘘管。根据阴茎解剖位置不同,分流手术步骤可分为多种类型(Lue and Pescatori,2006)(图8-8)。
图8-8 A.Winter分流术。通过大口径针或血管导管连接远端阴茎头和阴茎海绵体,而形成远端分流术。B.海绵体蛇形操作是对Al-Ghorab分流术的改进。在切除远端直径5mm圆形白膜后,将7/8Hegar扩张器通过白膜切口插入双侧阴茎海绵体(A,©Brady Urological lnstitute;B,from Burnett AL,Pierorazio PM.Corporal“snake”maneuver:corporoglanular shunt surgical modification for ischemic priapism J Sex Med 2009;6:1171-76.)
•经皮远端分流术-Ebbehoj(1974),Winter(1976)或T分流术(Brant et al,2009)。
•开放式远端分流术-Al-Ghorab(Hanafy et al,1976;Borrelli et al,1983)或海绵体蛇形手术(Burnett and Pierorazio,2009)。
•T型分流联合海绵体蛇形操作-Zacharakis and colleagues(2014b)。
•开放式近端分流术-Quackles(1964)or Sacher and colleagues(1972)。
•隐静脉分流术-Grayhack and colleagues(1964)。
•背深静脉分流手术-Barry(1976)。
远端阴茎海绵体阴茎头分流术应该为首选的分流术式,因为它在技术上比近端分流术更简单易行。经皮远端阴茎海绵体阴茎头分流术比开放远端分流术的侵袭性小,可以在急诊的局麻条件下进行。最新报道的远端分流手术(Brant et al,2009),主要在CC和阴茎头之间形成T形分流。Brant等(2009)描述了13例阴茎异常勃起持续时间超过24h的男性(其中6例曾行其他远端或近端分流手术且手术失败)。所有T型分流均在阴茎神经阻滞后进行。13例患者中有12例在初始干预后阴茎异常勃起症状成功获得缓解。在T型分流术中,将10号刀片垂直插入距离尿道4mm处的阴茎上;刀片穿过阴茎头至CC,向尿道外方旋转90°并拔出(图8-9)。将缺氧的血液挤出伤口,然后用可吸收缝线缝合阴茎头。如果术后阴茎持续疲软15min,则可建议患者出院回家(Brant et al,2009)。如果异常勃起反复复发或持续存在,推荐在尿道的另一侧进行第二次T型分流。当缺血性阴茎异常勃起时间超过36h时,建议立即放置双侧T型分流器,20Fr扩张器通过瘘管进入CC直至阴茎海绵体脚部。这种技术更具创伤性,需要全身麻醉。Burnett和Pierorazio(2009)描述了一种类似的技术来解决一线治疗失败的缺血性阴茎异常勃起,手术对Al-Ghorab阴茎头分流术进行了改进,也被称为海绵体蛇形术(图8-8B和图8-10)。患者在全身麻醉下,在阴茎头上做一个2cm的横切口;将坚硬的CC的远侧尖端切开,并用2-0缝线或Kocher夹钳夹住。将缺氧的血液挤出海绵体,而不是切除楔形白膜和其下的CC平滑肌,将7/8Hegar扩张器向前进入白膜数厘米以释放血液和血栓。反复手工挤压阴茎以使阴茎疲软;然后用4-0可吸收缝合线缝合阴茎头皮肤;放置尿道导管,并将敷料轻轻地加压包扎在生殖器上。
图8-9 A.Ebbehoj阴茎头海绵体分流可通过11号刀片进行,T分流可通过10号刀片进行。B、C.应该注意Ebbehoj分流术与T分流术的区别。在Ebbehoj分流术中,直接将11号刀片插入阴茎头及阴茎海绵体。在T分流术中,在插入10号刀片后,需将刀片旋转90°后再拔出。在两种分流术中,均需将缺氧血液挤出阴茎。直至见到鲜红的富氧血液,才可以缝合皮肤。深处的瘘管可继续分流血液。两种分流手术均可在对侧重复进行(Courtesy Dr.Tom Lue.)
Segal等(2013)回顾分析了约翰·霍普金斯医院海绵体蛇形操作的经验。10例缺血性阴茎异常勃起患者的平均持续时间为75h(范围为24~288h),而且一般医疗干预及单纯远端分流术失败(Winter or Ebbehoj),患者接受了海绵体蛇形操作治疗。其中8例患者的异常勃起症状获得缓解,且术后6个月无复发。2例患者手术无效,他们立即接受了假体植入治疗。并发症发生率较高(20%),包括伤口感染、阴茎皮肤坏死和尿道瘘。作者记录了这些顽固性阴茎异常勃起持续24~288h患者治疗后的性功能结局,所有患者在6个月时都有严重的ED主诉,在手术成功的8例患者中有2例随后接受了阴茎假体植入术(Segal et al,2013)。Zacharakis等(2014b)分析了T型分流术(Brant et al,2009)联合海绵体蛇形操作术在45例患者中的疗效和结果。所有患者均为难治性缺血性阴茎异常勃起,且一般医疗措施无效。如果异常勃起持续时间少于24h,联合手术可缓解急性阴茎异常勃起,但在阴茎异常勃起超过48h的情况下,联合手术疗效有限。每例患者均进行了海绵体细针穿刺活检以记录平滑肌坏死情况。异常勃起持续时间越长,平滑肌坏死越严重;缺血超过48h的患者均有平滑肌坏死的情况。术后6个月时,所有患者均通过IIEF-5评分来评估勃起功能。T型分流联合海绵体蛇形术成功地逆转了所有异常勃起持续时间小于24h的缺血性阴茎异常勃起,但在术后6个月时,50%的男性出现了ED。作者的结论是,48h内逆转缺血性阴茎异常勃起可能保留患者的勃起功能(Zacharakis et al,2014b)。他们建议,对持续48h以上的难治性缺血性阴茎异常勃起的患者,应与患者探讨是否立即放置阴茎假体。
决定手术成功的关键因素是血栓的清除、阴茎海绵体血流的重建,以及分流通畅。从理论上讲,较大的开放分流手术可导致更高的分流通畅率;目前,没有研究比较经皮和开放远端分流手术。外科医师一定要经过指导培训来熟悉经皮分流术、开放式远端分流术、近端分流术和静脉分流术各种技术。虽然远端分流手术可以在急诊条件下,通过局部阴茎阻滞和镇静的情况下进行,但开放式的分流手术,特别是需要将扩张器插入CC的分流手术,可能需要全身麻醉,并在手术室内完成。在分流手术完成后,可以通过多种方式在手术室和随后的恢复室中验证分流的通畅性:阴茎海绵体内为明亮的含氧血液;阴茎海绵体内的压力应该下降;通过连续挤压和放松阴茎可使其疲软或膨胀;CDU显示阴茎海绵体动脉血流恢复(Lue,2002;Nixon et al,2003;Chiou et al,2009a)(框图8-3)。分流术的并发症包括阴茎水肿、血肿、感染、尿道瘘、阴茎坏死和肺栓塞。远端分流失败的原因可能是由于扩张不充分和(或)该部位形成血栓造成的。远端分流术失败意味着需要进一步的外科手术干预。分流手术切开了富含胶原蛋白的白膜;在白膜损伤的条件下,胶原蛋白激活血小板且纤维蛋白形成,有助于修复切口。手术部位过早血栓形成可能导致分流手术失败。为了防止分流受阻及随后的手术失败,作者提出了三点建议:①应避免使用弹性阴茎敷料;②患者应定期挤压、放松远端阴茎,以便分流开口持续通畅;③分流手术治疗时应考虑抗凝。该文献仅应用了一种围术期的抗凝治疗,以预防缺血性阴茎异常勃起分流手术后过早出现分流口堵塞。该方案包括术前口服阿司匹林325mg,加上皮下注射肝素5000U,以及术后每日口服阿司匹林81mg,持续2周(Lue and Garcia,2013)。
图8-10 如果经皮分流术无法恢复阴茎海绵体血流,则需进行开放性阴茎头海绵体分流术。Al-Ghorab分流术需切除一段环形的(5mm×5mm)远端阴茎白膜(By permission of Mayo Foundation for Medical Education and Research.All rights reserved.)
框图8-3 分流手术效果检验
要点:缺血性阴茎勃起的手术治疗
•应对所有抽吸或阴茎药物注射α-肾上腺素治疗失败的缺血性阴茎异常勃起的患者进行分流手术。
•患者应该被告知如缺血性阴茎异常勃起持续24h,勃起功能将显著下降;而如果持续时间超过36h,将会发生完全性ED。
•分流手术的目的是恢复阴茎海绵体平滑肌的氧供。
•缺血性阴茎异常勃起分流手术治疗成功的关键在于,成功清除血栓、分流通畅、恢复阴茎海绵体灌注。
•远端阴茎头海绵体分流手术应该作为首选的分流手术。
•与开放性远端分流术相比,经皮远端分流术侵入性小,并可在局麻下进行。
•远端分流术操作较复杂,医师需熟悉所有手术步骤及其并发症。
•如果经皮分流术失败,需考虑开放性远端分流术。目前尚无对照试验比较其安全性、手术效果,以及勃起功能结局。
•如果远端分流术失败,可考虑进行近端分流术。近端分流术通过对阴茎海绵体和尿道海绵体吻合进行分流,医师需熟悉尿道海绵体及尿道的解剖。
•静脉分流术也有效果,但会增加血栓形成的风险。
•在抽吸处理或手术处理后,缺血性阴茎异常勃起的逆转可表现为阴茎肿胀,而不是完全疲软。有病例报道患者从缺血性阴茎异常勃起转变为HFP,但检查结果模棱两可。推荐通过CDU及阴茎海绵体血气分析评估分流术的效率与阴茎海绵体血流灌注情况。
•分流术后,需随访患者的勃起功能及对应的治疗。
最常使用的近端分流手术是单侧分流,由Quackles在1964年报道(图8-11)。近端尿道海绵体-阴茎海绵体(CC-CS)分流手术需要经阴囊或经会阴的途径进行(Quackles,1964)。目前,尚无研究比较双侧分流(Sacher et al,1972)和单侧CC-CS分流术(Quackles,1964)的区别。通常情况下,双侧分流的尿道海绵体开口不在同一位置;右侧和左侧开口至少相距1cm,以尽量减少CC-CS分流后尿道狭窄的风险(图8-12)。如果近端分流失败,一些人主张经大隐静脉旁路分流或阴茎背深静脉分流(图8-13)。手术需切除楔形白膜,并将静脉与CC的一侧进行吻合。目前,尚无研究比较不同静脉分流手术的差异。但有作者报道,静脉分流术后,患者发生大隐静脉血栓和肺栓塞的风险显著增加(Kandel et al,1968)。
图8-11 1964年,Quackles等首先开展了近端分流术,通过对阴茎近端的尿道海绵体和阴茎海绵体吻合进行分流(By permission of Mayo Foundation for Medical Education and Research.All rights reserved.)
图8-12 双侧近端分流术中,双侧分流的尿道海绵体开口不在同一位置。左右开口至少相距1cm,以便减少术后吻合口尿道狭窄的概率(Sacher et al,1972)(By permission of Mayo Foundation for Medical Education and Research.All rights reserved.)