(二)疱疹
单纯疱疹病毒1型(HSV-1)和单纯疱疹病毒2型(HSV-2)是双链DNA病毒。它们的蛋白质编码区有83%同源序列,基因组结构相似(Gupta et al,2007)。它们可以从血清学上加以区分。虽然HSV-1主要引起口腔感染,但现在至少占生殖器单纯疱疹病毒感染首次发作的一半(Roberts et al,2003)。这被认为是后天获得性口腔HSV-1感染的并发症,这将使生殖器感染具有免疫力,而且在口交的年轻成人中生殖器HSV-1感染增加(Halpern-Felsher et al,2005)。HSV-2会引起生殖器疱疹,并通过性接触传播。女性比男性更容易感染HSV-2,而且更容易出现症状性感染(Langenberg et al,1999)。因此,大多数HSV-2通过隐性感染者传播(Mertz,2008)。在一项针对5452名在美国初级保健机构就诊的成人的研究中,HSV-2的血清阳性率为25.5%,但这些患者中只有12%的人有过感染史(Leone et al,2004)。HSV-2感染似乎可预防HSV-1感染,但HSV-1仅提供少量预防HSV-2感染的保护(Looker and Garnett,2005)。
1.病理生理学
单纯疱疹病毒在进入部位的上皮细胞中开始复制,损害细胞,并进入外周感觉神经末梢。然后,它以一种逆行的方式传送到感觉根神经节的细胞体。感染初期,疱疹也蔓延到局部和区域淋巴结。一旦进入神经细胞体内,HSV就进入潜伏状态(Jerome et al,1998)。病毒的复发和再激活是通过病毒从周围神经转运回黏膜或皮肤表面而发生的。触发HSV重新激活的事件包括局部创伤,如手术或紫外线照射、免疫抑制或发热(Gupta et al,2007)。复发可导致黏膜或皮肤破损的病变复发,或在没有可识别病变的情况下发生,这称为无症状或亚临床排毒(Wald et al,1995;Wald et al,2000)。
2.自然史与诊断
原发性疱疹的典型表现是外生殖器不遵循神经分布的红斑丘疹和水疱簇(图22-4和图22-5)。这通常发生在性交后4~7天(Looker and Garnett,2005)。许多疱疹性病变不具有典型的外观,可能看起来像裂痕或疖,在女性中可能表现为外阴红斑(Koutsky et al,1992)。患者有疼痛、灼热或瘙痒,80%的女性自诉排尿困难。其他相关症状包括发热、头痛、不适和肌痛(Corey et al,1983)。可有腹股沟和股淋巴结的压痛。单纯的临床检查不能将原发性生殖器HSV-1感染与HSV-2感染区分开来,需要进行实验室检测。在接下来的2~3周75%的患者有新的皮损,这些病变可进展为水疱和脓疱,并可在结痂愈合前融合成溃疡(Corey et al,1983)。可能的并发症包括无菌性脑膜炎和可能导致尿潴留的自主神经功能障碍(Corey et al,1983)。
图22-4 阴茎单纯疱疹病毒感染
图22-5 单纯疱疹病毒型典型水疱疹
3.反复发作
在不存在既存HSV-1免疫力的情况下,HSV-1或HSV-2的原发性生殖器疱疹感染更为严重(Corey et al,1983)。由于免疫反应的建立,随后的反复发作较初次感染轻。生殖器HSV-1复发频率(每月0.02次复发)远低于生殖器HSV-2感染(每月0.23次复发),约低10倍(Lafferty et al,1987a)。尽管在最初6~12个月脱落最多,但可持续数年(Schacker et al,1998;Benedetti et al,1999)。未经抗病毒治疗的情况下,皮损5~10d愈合。HSV复发率在第1年后下降,但即使在4年随访以后仍能观察到HSV-2复发率出现了一些峰值(Benedetti et al,1999)。
4.单纯疱疹病毒的诊断与检测
鉴于生殖器HSV-1和HSV-2之间的临床差异,应对单纯疱疹病毒亚型进行定性诊断以明确诊断并获得重要的预后信息。在有皮损的患者中,可以从生殖器皮损基底部获得液体送病毒培养、HSV抗原检测或HSV DNA的PCR(Rose et al,2008;Nguyen et al,2010)。原发感染的HSV检出率为80%,而复发的HSV检出率仅为25%~50%,如果皮损已开始愈合,检出率更低(Lafferty et al,1987b)。对于没有活动性病灶的患者,必须使用血清学方法——即检测抗体。检测HSV-1或HSV-2糖蛋白G 的特异性免疫球蛋白G(IgG) 可区分两种HSV(Ashley,2001)。对于复发生殖器症状、非典型病变或愈合性溃疡且病毒培养阴性的患者,建议血清学检查以确认生殖器疱疹的临床诊断。针对疱疹病毒的型特异性抗体需要2周到3个月的时间才能产生。因此,对于新出现疱疹患者,最初血清学检查结果为阴性,12周后检查结果为阳性,可确认为新感染(CDC,2010c)。
5.治疗
目前用于治疗疱疹的药物并不能根除该病毒,而是旨在减少感染的症状和体征,并防止新的病变产生(表22-5)。可用的药物包括阿昔洛韦(仅静脉滴注)、万乃洛韦和泛昔洛韦(CDC,2010c)。对初期发作的治疗应从临床证据开始,然后再进行实验室检查和诊断。治疗通常是7~10d,如果病变没有得到充分愈合应适当延长治疗时间(CDC,2010c)。对于有神经系统并发症、不能口服药物或患有广泛疾病的患者(例如免疫功能低下的患者),可能需要静脉注射阿昔洛韦(每8小时5~10mg/kg)(Gupta et al,2007)。
复发的治疗可降低其严重程度和持续时间。复发的最初迹象或症状出现后24h内进行口服治疗可增加解决无病变复发的可能性(Leon et al,2002;Wald et al,2002;Aoki et al,2006)。对于频繁复发的患者,每日抑制治疗可使复发减少70%~80%(Wald et al,2006)。艾滋病病毒感染者可有长期或严重的单纯疱疹病毒感染,而在艾滋病病毒感染者中,单纯疱疹病毒的脱落率也在增加。增加药物剂量和持续时间可抑制和治疗艾滋病病毒感染者的偶发性单纯疱疹病毒感染(CDC,2010c)。
表22-5 建议口服治疗生殖器疱疹病毒感染
