显微镜下精索去神经术
有些外科医师尝试通过显微镜下精索去神经术缓解慢性阴囊疼痛。对79例平均持续62个月的慢性睾丸疼痛患者的95个睾丸进行显微镜下精索去神经术治疗,71%的患者达到完全疼痛缓解,17%达到部分疼痛缓解,12%与术前状态相比没有改变,没有患者术后疼痛加重。平均随访时间为20.3个月(Strom and Levine,2008)。对于通过精索神经阻滞可以得到暂时缓解的睾丸疼痛患者,行显微镜下精索去神经术可以获益(Levine et al,1996;Benson et al,2013)。对于已接受其他手术(如附睾切除术、精索静脉结扎术)治疗慢性睾丸疼痛的患者,行精索去神经术可获得成功(Larsen et al,2013)。
为了游离精索,显微镜下去神经术与显微镜下腹股沟下精索静脉结扎治疗精索静脉曲张的入路相同。将沿精索分布的所有生殖股神经分支进行显微横断,同时保留睾丸动脉、输精管、输精管血管及部分淋巴管(图21-16)。该手术也可通过腹腔镜操作(Cadeddu et al,1999)。如果不需保留生育能力,则推荐同时离断输精管从而消除交感神经分布,因为交感神经障碍可导致睾丸疼痛(Levine et al,1996)。
图21-16 显微外科去神经术。目的是横断全部生殖股神经分支,并保留输精管、输精管血管、睾丸动脉和淋巴管
巨大的、临床可触及的精索静脉曲张可以导致睾丸疼痛。患者平卧位时疼痛可以得到缓解,因为曲张的精索静脉得到减压。对于小部分临床可触及的精索静脉曲张伴随睾丸疼痛患者进行显微镜精索静脉结扎时,略多于50%的疼痛得以解决,而90%得到改善(Chawla et al,2005)。早先一项回顾性研究报道了更高的成功率(Peterson et al,1998)。较小的无临床症状的精索静脉曲张不太可能引发睾丸疼痛,因此仅需非手术治疗。
要点:阴囊内容物的外科治疗
•患者接受附睾手术之前应被告知手术可能损害生育力,或如果需要行双侧附睾手术会导致不育。
•硬化剂疗法治疗鞘膜积液可能对生育力存在不利影响,应避免对需要保留生育力的患者使用。
•在没有感染依据的情况下,附睾炎或睾丸炎不应使用抗生素。
•慢性附睾疼痛患者需要接受阴囊超声检查。
•当睾丸疼痛合并临床可触及的精索静脉曲张时,精索静脉结扎术可解决50%的疼痛。
睾丸回缩是阴囊疼痛的另一个病因。诊断睾丸回缩必须详细采集病史,因为在体格检查可能不显现睾丸回缩。仅当睾丸回缩至腹股沟外环时,病史才与睾丸疼痛一致。这通常见于提睾肌反射亢进的年轻男性中。这些患者可能存在间歇性睾丸扭转,因此可以采取睾丸固定术(Forte et al,2003)。在睾丸固定术中,应采取肉膜袋技术以防止睾丸回缩,同样建议用于睾丸扭转患者(Redman and Barthold,1995)。
对睾丸回缩继发性睾丸疼痛的另一种手术治疗是显微镜下、提睾肌松解术。该手术方法类似于显微镜下腹股沟下精索静脉结扎术。将精索充分游离之后,环状分离提睾肌,同时注意保护精索的血管结构和输精管。该手术方式可以有效地松解精索,使得提睾肌收缩时睾丸不再会被牵拉回缩。