七、淋巴系统

淋巴管在组织间隙中穿行将淋巴液运输至称为淋巴结的特定区域。淋巴结通常具有多个传入淋巴管和单个传出淋巴管,可将淋巴液汇入更大的淋巴管中。淋巴液通常从右向左流向头部,通过左无名(brachiocephalic)静脉进入静脉循环。头部、颈部、右胸、右臂和右心的淋巴液流入右无名静脉。

来自骨盆和下肢的淋巴液引流至髂内、髂外、髂总、髂骨、闭孔和骶骨淋巴结。然后这些区域淋巴结向腰部淋巴结传出,其传出淋巴管形成腰干(Parker,1935)。泌尿科医师对腰部淋巴结较有兴趣,因为它们为主动脉外侧分支供血的组织结构(肾、肾上腺、输尿管和生殖腺)提供主要的淋巴回流(图13-34)。经典的解剖学可将腰淋巴结分为三组:左腰组(主动脉)、主动脉下腔静脉间组(主动脉腔静脉间)和右腰组(腔静脉)。

左腰组包括腹主动脉前、左主动脉旁(主动脉外侧)和腹主动脉后淋巴结。主动脉前淋巴结位于腹主动脉前方,分布在胃肠道的主要前动脉分支周围。腹腔淋巴结、肠系膜上和肠系膜下淋巴结根据命名接收相应动脉供血解剖区域的淋巴回流。这些淋巴结向更高一级输出形成肠淋巴干。左主动脉旁区域包括主动脉中线外侧淋巴结和左侧输尿管内侧淋巴结。腹主动脉后淋巴结可因解剖变异位于主动脉和椎骨之间。主动脉腔静脉间淋巴结从IVC中线延伸至主动脉中线。

图13-34　腹膜后淋巴组织(From Drake RL,Vogl AW,Mitchell AWM.Gray’s anatomy for students.2nd ed.Philadelphia:Churchill Livingstone;2010.)

右腰组包括腔静脉前组、右侧腔静脉旁组和腔静脉后组淋巴结。腔静脉前组淋巴结位于IVC的前壁。右侧腔静脉旁组包括IVC中线外侧的区域,延伸至右侧输尿管。腔静脉后组位于腔静脉和腰大肌之间。

睾丸淋巴回流具有重要意义,从胚胎学角度讲,睾丸位于腹膜后,接受腹膜后血供和淋巴回流。在实际讨论睾丸恶性肿瘤时,存在三个重要的淋巴结区域,分别是左侧腹主动脉旁、主动脉腔静脉间和右侧腔静脉旁区域。早期转移的相关研究证实了睾丸的淋巴回流模式。左侧睾丸淋巴一部分回流至左侧主动脉旁淋巴结,一部分回流至主动脉腔静脉间淋巴结。无明显向右侧腔静脉旁淋巴结的回流,这与从右向左淋巴回流的大致方向一致。右侧睾丸主要回流到主动脉腔静脉间淋巴结,部分向右侧腔静脉旁淋巴结回流。左侧主动脉旁区域从右侧睾丸接受少量的淋巴回流,这与前述的从右至左回流方向一致。

外侧腰淋巴结的传出淋巴结聚集形成右侧和左侧腰干。在腹主动脉右侧后方和L 1、L2椎体前方,这些淋巴干以囊状扩张结构聚集在一起,称为乳糜池。乳糜池标志着胸导管的起始,其在主动脉的后方向头侧走行并汇入左无名静脉。