(五)左侧清扫

将腹膜沿着降结肠旁及脾曲进行切开。切断肾结肠韧带,将肠管钝性分离并推向中间。切开附着在脾侧方的韧带,并将胰腺尾部推向腹中部,从而充分显露包括腔静脉旁间隙在内的腹膜后腔。

1.精索清扫

与解剖右侧精索类似,环形切开腹股沟内环周围的腹膜,识别精索静脉残端缝线。切除精索动、静脉及其邻近的淋巴结组织直至其分别汇入肾静脉及主动脉处,予以结扎后切断。手术结束时,将切下来的精索放在取物袋中取出。

2.淋巴结切除

我们主张切除左侧髂总动脉、主动脉旁、主动脉前、主动脉与腔静脉间及腔静脉内侧的淋巴结(见图16-4)。术中可以根据需要扩大切除的范围。分离并夹闭回流至肾静脉的腰静脉,以便对肾门进行充分解剖。贴着腔静脉切除汇入的腰静脉。为了便于解剖,在最低位置的套管内置入桨状牵开器。将所有淋巴组织从肾动脉上分离下来。术中可以频繁使用夹子以避免术后发生淋巴漏。清除覆盖在主动脉上的淋巴组织上至肾门下至肠系膜下动脉水平。术中应仔细识别并保护精索动脉以避免对其造成撕脱伤。与覆盖在腔静脉上的组织相比,主动脉前间隙的组织内可能包含节后交感神经,因此术中必须注意仔细分离该部位的淋巴结组织以避免损伤神经(图16-7)。将输尿管及髂总血管从纤维脂肪组织中分离出来。主动脉前淋巴组织沿内侧向下剥离至腰动脉。为了便于对主动脉后的淋巴结进行清扫,需要对腰部血管进行结扎。随后识别腔静脉,通过清扫右侧淋巴结一样的“分离和翻卷”方式对腔静脉旁、腔静脉前及腔静脉与主动脉间的淋巴结进行清扫。操作过程中注意对右肾动脉进行识别辨认,以避免将其意外结扎。在接受过化疗的患者中,结扎肠系膜下动脉可能是必要的。如果探及可疑淋巴结,淋巴结清扫可扩大至完整的双侧切除,这可通过牵拉在同一侧完成。

在手术结束时,将淋巴结置于取物袋中取出。在清扫过程中,不同淋巴结区的淋巴结需分别放置在不同的袋中,以帮助对淋巴结数量计算和评估。其后用温水对腹膜后腔进行冲洗,确保无淋巴漏及彻底止血。仔细检查肠管及邻近脏器(肝、胆囊、肾、输尿管、胰腺和脾)有无损害。使用Carter-Thomason装置对置套管的部位进行全层彻底缝合。术后不用常规放置引流管。