男性盆腔癌的治疗
在癌症患者治疗中,患者的整体生活质量和性功能已成为关键问题。由于现代化手术技巧、化疗药物质量的提高和现代化放射技术,更多患者在不严重影响性功能前提下能够成功地得以治疗。
1.前列腺癌
在西方国家,前列腺癌已经成为男性中最常见的恶性肿瘤。体外放射治疗(EBRT)和近距离放射治疗(BT),与开放或机器人辅助前列腺根治术(RP/RALP),是最常见有效的前列腺癌治疗方式。尽管引入了非常现代化的放射治疗(RT)技术,许多患者前列腺癌治疗之后的性功能障碍仍是问题。在RP/RALP后,男性无法射精,但是保留了性高潮的欣快感觉,同术前相比,高潮强烈程度会有或多或少地降低,还会经历性唤起阶段的尿失禁或性高潮排尿,即性高潮期尿失禁。
早在1980年就有前列腺癌根治术后射精障碍的报道(Van Heeringen et al,1988)。最近一些研究已经评估了前列腺根治术对性欲、射精和性高潮的影响。在EBRT之后,64例患者中有43%的患者被报道性欲减退,57%的患者性高潮频率降低,所有男性射精量均减少(Helgason et al,1995)。Borghede和Hedelin(1997)使用有效问卷之后,56%患者报告射精能力降低。低龄和术前较高的性交频率是前列腺根治术后性功能保留程度的良性预测因子。
早期前列腺根治术研究也评估了性功能。早在1979年Herr就已经报道了51例耻骨后125 I放射治疗的患者,其中6%的患者丧失射精能力。在随后的一篇研究中,近距离放射后有16%的患者发生干射症(Kwong et al,1984)。在两项研究中,所有患者之前都做过经尿道前列腺电切术(TURP),这两项研究中首次提到了射精不适(高达25%)(Kleinberg et al,1994;Arterbery et al,1997)。在临床实践中,这种结果在BT术后相当常见,因为前列腺水肿可能降低尿道弹性和诱导射精不适。在一些患者中,射精不适在BT术后18~24个月不会消失(Beckendorf et al,1996)。此外,在多达50%的评估患者中提到性活动、性渴望和性欲的降低(Beckendorf et al,1996;Arterbery et al,1997;Borghede and Hedelin,1997;Joly et al,1998)。
几项研究报道了放疗后性欲减退和射精障碍。Daniell和同事(2001)回顾性研究了前列腺癌放疗后的睾酮和其他激素水平,发现在EBRT后的3~8年,睾酮水平低下,在老年患者中更加明显。尽管睾丸对放射非常敏感,但与对雄激素产生的影响相比,精子生成更容易受到影响。前列腺癌放疗的男性睾丸中所测到的放射剂量仅占可能影响雄激素产生所需剂量的3%~8%,这可能解释了睾酮水平的低下是由于衰老因素而非放疗所致。TURP很容易导致逆行射精,因为认为它会干扰膀胱颈的闭合机制,这可能解释了在大部分TURP后的患者中出现的逆向射精障碍。
2.直肠癌
有关直肠癌放疗后的性功能知之甚少。直肠癌术前放疗与局部复发率降低有关,可能对生存有利。在欧洲,低分期结肠癌中采用全直肠系膜切除联合术前放疗已经成为常规的治疗方法。锐性剥离直肠系膜、直视下保留盆腔自主神经对勃起和射精功能会产生非常好的结果。只有一项研究专门分析了结肠癌术前放疗对男性性功能方面的影响,虽然初步结论是它可能会损害男性性功能(Bonnel et al,2002),但是由于样本量太小而无法得出最终结论。
3.睾丸癌
睾丸生殖细胞肿瘤比较少见,大约占到男性肿瘤的1%。早期治疗后的长期存活率接近100%。因为睾丸肿瘤主要影响青年男性的生育功能及性功能,性功能及射精障碍尤为重要。非精原细胞瘤化疗后残余肿块进行腹膜后淋巴结清扫术(RPLND)的不良反应报道,比择期腹部放疗治疗精原细胞瘤所产生的性功能后遗症的相关报道更全面。不射精症大部分发生在进行非保留神经技术的RPLND患者中。经过仔细的解剖研究,改进的腹膜后淋巴结清扫术保留了神经,使80%~100%的RPLND患者保持有正常的前向射精(van Basten et al,1997),且在这些患者中性欲和性高潮基本正常。
放疗后1%~25%的患者会报道性功能退化(Schover et al,1986;Tinkler et al,1992;Jonker-Pool et al,1997;Caffo and Amichetti,1999;Incrocci et al,2002)。Tinkler和同事(1992)报道了行睾丸切除术和腹部放疗的237例患者,并与402例年龄匹配的正常对照组对比。在包括勃起、射精和性欲等几乎所有的研究参数中,患者组的评分低于对照组(性高潮、性欲、性兴趣的减退);较为特别的是,在性活动中的射精能力没有差别。但是,经历放疗的患者在精液量方面与治疗前对比显著减少。Caffo和Amicetti(1999)评估了143例行早期睾丸癌治疗患者的毒性和生活质量,在这些患者中,23%的患者报告有性欲减退,27%会有达到性高潮的问题,38%有射精障碍,包括早泄。性欲、性高潮和精液量的减少与年龄负相关(Schover et al,1986)。Jonker-Pool和同事(1997)报道了三组患者,包括放疗后、等待观察及化疗患者,经历过放疗的患者被报道有22%性欲减退,等待观察组为12%,治疗组为30%。射精能力减退或缺乏在三组中被报道分别为15%、7%和21%。性高潮减退为15%、12%和30%。尽管没有统计学差异,但是在放疗组中射精和性高潮障碍比观察等待组高。Arai和同事(1997)也报道了类似的结果:在将近一半的患者中被报道有早泄(Arai et al,1997;Incrocci et al,2002),但是与回忆的治疗前早泄相似(Incrocci et al,2002)。
由交感神经介导的上腹下神经丛负责射精,它是下段腹主动脉前神经纤维组成的网状结构。腹下神经从上腹下神经丛的下极沿两侧发出,并与S1和S2神经根联系。正常的泌精要求该系统的完整。在RPLND,这些神经很难识别,可能会被损伤,导致精液量减少或干射症。直肠和前列腺肿瘤的RT手术范围包括了射精神经通路。交感神经的损伤可能由放射引起,但是放射剂量似乎不能够完全解释射精功能障碍。性高潮甚至比射精机制更复杂,因为它也会受到皮质输入的影响。