(一)银屑病

银屑病是一种常见疾病,人群患病率高达2%(Christophers,2001;Nestle et al,2009)。具有遗传易感性的患者,诱发因素如创伤、感染、心理压力或新药均可引起银屑病。1/3的患者有银屑病家族史(Melski and Stern,1981;Hensler and Christophers,1985;Margolis,2002)。其特征性病变是有明显的银白色鳞状红斑斑块(van de Kerkhof,2003),可以局限于肘部或膝部,或者可以分布在整个皮肤表面。虽然银屑病可以出现在任何年龄段,但已经确定其两个发病高峰:20~30岁和50~60岁。患者主诉由于瘙痒和出血,以及这些可见斑块带来的外观改变和心理社会影响,使他们的生活质量受到严重损害。

生殖器的银屑病受累相对常见,尽管它通常只是全身银屑病的一部分。当生殖器上存在银屑病损害时,患者可能担心恶性肿瘤或性传播疾病(STD)。生殖器银屑病导致自尊受损和与性相关的自我形象的减弱,从而干扰正常的亲密关系,特别是在女性中(Magin et al,2010;Meeuwis et al,2011)。肘部、膝部、臀部、指甲、头皮和脐部的特征性病变的存在可能有助于指导诊断(图23-7A)(Margolis,2002)。当病变存在于腹股沟褶皱和臀沟时,鳞屑可能不存在(所谓的“皮褶银屑病”)(Goldman,2000)。当评估腹股沟褶皱中的非鳞屑红斑时,应考虑并排除真菌感染(即癣或假丝酵母),并通过KOH制剂或真菌培养来排除。在包皮环切的男性中,银屑病斑块通常存在于阴茎头和冠状沟部,而在未行包皮环切的男性中,皮损通常隐藏在包皮下(Buechner,2002)。然而,在某些情况下,银屑病会累及整个阴茎和阴囊(图23-8)。

图23-7　银屑病。A.在红斑基部的银色鳞片。B.斑块状银屑病角质层中呈交替状的嗜中性粒细胞和角化不全(三明治征)(A,From Callen JP,Greer DE,Hood AF,et al.Color atlas of dermatology.Philadelphia:Saunders;1993.p.320;B,From Elston DM,Ferringer T.Dermatopathology.Edinburgh:Saunders;2009.p.152.)

图23-8　银屑病累及整个阴茎和阴囊(From Bolognia JL,Jorizzo JL,Rapini RP.Dermatology.Edinburgh:Mosby;2003.p.130.)

银屑病是一种具有反复发作和缓解特点的慢性疾病。各种局部和全身性治疗已经研发并应用于这个难题。尽管有多种治疗方法,但多达40%的银屑病患者对目前的治疗效果不佳表示沮丧(Krueger et al,2001)。对于生殖器银屑病,治疗的主要手段是使用低效力局部皮质类固醇药膏进行短期治疗(Kalb et al,2009)。例如,包括在1%氢化可的松乳膏或0.1%氢化可的松丁酸酯中制备3%碳酸氢钠洗涤剂(焦油衍生物)(Fisher and Margesson,1998)。这些制剂不应该在薄层的生殖器皮肤或皮肤褶皱区域连续使用2周以上(Margolis,2002)。另外,治疗银屑病的局部药物还包括维生素D 3类似物(骨化三醇,卡泊三醇)、局部钙调磷酸酶抑制剂(吡美莫司乳膏和他克莫司软膏)和低效维A酸类,但是这些药物有时过于刺激或效果不佳。摄入补骨脂素后进行紫外线照射的光化学疗法(PUVA)已广泛用于治疗银屑病(Stern,2007)。然而,对生殖器以外部位的银屑病的高剂量PUVA治疗会增加生殖器SCC(皮肤鳞状细胞癌)的患病风险,这种风险为剂量依赖性(Stern,1990;Stern et al,2002)。强烈建议在PUVA治疗期间保护生殖器;因此这种疗法禁用于治疗局限于生殖器皮肤的银屑病。对于广泛银屑病患者,使用甲氨蝶呤、环孢素、类维生素A或一种经批准的TNF-α抑制剂(阿达木单抗、依那西普)或IL12/23抑制剂(ustekinumab)进行全身治疗可能是适宜的。308nm准分子激光(Gerber et al,2003)现在已经被批准用于银屑病治疗,在治疗银屑病方面显得有前景的实验疗法包括维生素D受体配体(Bos and Spuls,2008)及针对T淋巴细胞表面分子(Gottlieb et al,2000b)、TNF(Chaudhari et al,2001;Bos and Spuls,2008)或细胞内黏附分子(Gottlieb et al,2000a)的抗体或反义寡核苷酸。