化疗后改良的腹膜后淋巴结清扫
Donohue及其同事在1982年首先报道了他们的治疗经验,涉及以顺铂为基础的化疗及后续巩固性RPLND治疗方案。大多数含有畸胎瘤或活动性恶性成分的肿瘤常转移至各自的淋巴回流区域。然而,鉴于大块淋巴转移灶患者对侧交叉转移很常见,而术中无法获得可靠的组织学鉴定,因此作者强调了PC-RPLND“尽可能彻底”的重要性(Donohue et al,1982a)。标准的PC-RPLND包括切除所有肉眼可见病变及双侧肾门下淋巴结的清扫。这种方法对腹膜后病变具有极好的局部控制效果,但有很高的并发症发生率,包括由于无法采用保留神经的清扫术式而出现的不射精症状。
几个研究小组调查了改良单侧模式是否可以安全地应用于经适当筛选的化疗后患者(Wood et al,1992;Herr,1997;Rabbani et al,1998;Ehrlich et al,2006;Beck et al,2007;Carver et al,2007a;Steiner et al,2008;Heidenreich et al,2009)。表15-4列出了几项研究的结果,这些研究调查了阳性淋巴结[畸胎瘤和(或)活动性恶性肿瘤]的分布和(或)在化疗后选择性使用改良单侧术式的手术结局。当进行双侧清扫时可以发现,单侧术式清扫范围外的转移发生率为18%~32%(Carver et al,2007a)。但是,处在单侧淋巴结清扫模式的术野外,同时肉眼不可见转移灶的发生率则为2%~18.6%。这些百分比的变化可能受患者选择和特定手术模式的影响。在化疗后使用改良单侧模式的安全性依赖于选择正确的模式及适当的患者。根据各中心提供的数据,符合以下标准的患者可以考虑改良单侧模式PCRPLND:①化疗前后影像学上转移灶位于原发肿瘤的常规淋巴回流区域且直径≤5cm;②化疗后STMs正常;③IGCCCG评级为低/中危。
表15-4 化疗后改良的单侧腹膜后淋巴结清扫的效果评估
(续 表)
*仅切除肿瘤的患者
B/L.双侧;CSS.肿瘤特异性生存率;NA.不适用;N+.淋巴结阳性;NR.未报道;RP.腹膜后;RPLND.腹膜后淋巴结清扫;U/L.单侧
图15-8 化疗后残余腹膜后肿块CT。A.可行改良右侧清扫模式的化疗后腹膜后淋巴结清扫术;B.可行改良左侧清扫模式的化疗后腹膜后淋巴结清扫;C.行双侧PC-RPLND
图15-8显示了改良单侧和双侧PC-RPLND模式的CT影像。在术后2.6~7.8年的随访时间内,应用这些选择标准使腹膜后复发的概率为0~1%,顺行射精为85%~94%,CSS为98%~100%(Beck et al,2007;Steiner et al,2008;Heidenreich et al,2009)。虽然这些数据说明在PCRPLND中使用改良单侧模式的效果是令人鼓舞的,但对于需要PC-RPLND的患者的标准处理仍然是切除所有肉眼可见的病灶及完全双侧肾门下RPLND。迄今为止,还没有前瞻性研究比较双侧和单侧改良PC-RPLND患者的预后。如果在PCRPLND上使用单侧改良模式,则需要严格遵守上述选择标准。