(二)静脉系统

虽然没有明确定义,但静脉系统与动脉系统解剖层次相似。从最内层到最外层依次是内膜、内弹性膜、中膜、外弹性膜和外膜。如同动脉系统,内膜由一层内皮细胞及内皮下结缔组织组成。在静脉系统,即使在较大口径的血管中,内、外弹性膜也往往比较薄弱。静脉的中膜比动脉的中膜薄,血管平滑肌较少。相反,静脉的外膜大于中膜,功能与动脉的外膜相似。

静脉系统与动脉系统的不同之处在于静脉存在防止血流逆行的静脉瓣。这些瓣膜通常是双瓣结构,作用是保持静脉血流向心脏。

腹膜后最主要的静脉结构是IVC,在主动脉分叉右下方由双侧髂总静脉汇合而成(见图13-27)。IVC通过腹膜后沿椎体前方和主动脉右侧上行(图13-30和图13-31,见Expert Consult网站图33-30和33-31),至肾下极水平时平行位于主动脉后方,而后继续上行,IVC逐渐转向前方,在横膈膜水平穿过右侧膈肌脚。lVC通过膈肌的中央肌腱在T8水平进入胸腔并汇入右心房的下方。

尽管静脉系统比动脉系统变异更大,许多静脉仍与其动脉相伴行。骶正中静脉与其动脉一起伴行,通常汇入左髂总静脉,但也可能会汇入由两条髂总静脉汇合的夹角处。在阴道骶骨固定术中,在网片近端固定过程中避免损伤这些静脉非常重要。

腰升静脉引流后腹壁血流走行至腰大肌背侧和脊柱侧面(图13-32,见Expert Consult网站图33-32)。腰升静脉与同侧腰静脉相连,与动脉相比其数量和位置变异较大。这些静脉可呈现网状分布在椎体前方。随后腰升静脉进入胸腔,转变为左侧的半奇静脉和右侧的奇静脉。

男性的性腺静脉(睾丸静脉)接受来自蔓状静脉丛的血液回流,这是从睾丸发出的静脉复合体。睾丸静脉通过腹膜后向内侧上升,在相应动脉的外侧伴行,位于同侧输尿管的前方。左侧睾丸静脉通常以直角汇入左肾静脉的下方,但也可直接汇入IVC。右侧睾丸静脉通常汇入IVC右前外侧,但约10%病例可汇入右侧肾静脉。这些解剖学差异具有临床意义,因为左侧睾丸静脉长度的增加和汇入左侧肾静脉的垂直角度可能导致左侧精索静脉曲张发生率增加。同右侧相比,这种解剖结构可能导致左侧睾丸静脉压力增高。由于右侧单发精索静脉曲张相对少见,因此突然发生的右侧精索静脉曲张应警惕存在肾或腹膜后恶性肿瘤压迫导致静脉梗阻和静脉血回流不畅的可能(如右侧肾细胞癌合并静脉血栓)。临床出现这种情况应该进行腹膜后影像学检查以排除恶性肿瘤。

卵巢静脉引流来自卵巢门附近的蔓状静脉丛,并穿过骨盆漏斗韧带。与男性的性腺静脉一样,左侧卵巢静脉汇入左侧肾静脉,右侧卵巢静脉汇入下腔静脉前外侧壁。

肾静脉走行于肾动脉的前方,并在L1水平处汇入IVC侧方。右肾静脉和左肾静脉的长度和分支不同,右侧较短,通常没有分支。在极少数情况下,右侧的性腺静脉或腰静脉可能会汇入右侧肾静脉。约1/6病例可能存在双右肾静脉。左肾静脉较长,通常在其下端有左侧性腺静脉汇入。至少有一支腰静脉在性腺静脉开口处或其附近进入左肾静脉。左肾上腺静脉位于肾静脉的上缘,在大多数患者中,其在性腺静脉内侧直接汇入肾静脉。左肾上腺静脉有时与左膈下静脉相连。右肾上腺静脉短,数量单一,没有分支,直接汇入IVC的后外侧。虽然存在一些解剖变异,但右侧膈下静脉通常也汇入IVC的上半部分。

胃肠道静脉引流不像上述静脉与动脉系统那样直接。肝的门静脉系统接受肠道、脾、胰腺和胆囊的静脉汇入(图13-33,见Expert Consult网站33-33)。肠系膜上静脉(SMV)接受来自小肠和脾近端结肠的静脉回流。SMV的分支包括胃网膜右静脉,胰腺十二指肠下前、下后静脉,空、回肠静脉,回结肠静脉,结肠右静脉,结肠中静脉。SMV与脾静脉连接汇合形成门静脉。脾静脉的分支是胃短静脉,胃网膜左静脉,胰腺的静脉和典型的肠系膜下静脉。肠系膜下静脉接受来自脾远端结肠的静脉回流。门静脉分成左右两支,静脉血进入内皮覆盖的肝血窦。通过这些血窦后,静脉血液通过肝静脉离开肝,在进入胸腔前汇入IVC的前侧。肝静脉有两组:通常上组口径较大,下组口径较小。肝静脉阻塞可导致布-加综合征,这是一种进行性肝衰竭综合征,常常表现为黄疸、腹水、腹痛和肝大。