(五)尿道皮肤瘘

尿道皮肤瘘是一条由上皮构成的从尿道通向皮肤的管道。瘘的大小各异。尿道瘘可能是尿道手术的并发症,也可能继发于炎性狭窄导致的尿道周围感染或对尿道新生物(疣或乳头状瘤)的治疗。对尿道瘘的治疗不仅要针对瘘管,同时要针对可导致其进展的潜在病变。因此,治疗方法依据瘘的不同病因而不同。尿道修复重建病例中,尤其是治疗尿道下裂的修复重建后,瘘经常因远端梗阻和高压力排尿而出现或复发。此外,在一些多次尝试关闭瘘口失败的病例中,瘘周组织瘢痕化严重,因此需转移“较好的组织”进行分期重建手术。

尿道手术后,瘘管可能立即出现或延迟出现。早期瘘管是局部愈合不佳的结果,可能继发于血肿、感染或伤口张力缝合。此外,尿道或其上所覆皮肤缝线撕裂,都有可能发生。即使经过积极的局部护理和持续的尿液引流,瘘管鲜有自行闭合的情况。

以下几种技术可用于瘘管修补。为每位患者进行瘘管修补前均须完成尿道内镜检查和尿道造影评估。若瘘管较小,则闭合瘘口不会影响尿道腔管径。切除瘘管周围皮肤并修剪边缘使其与尿道壁齐平。尿道缝合使用小号(6-0或7-0)可吸收缝线,并翻转上皮边缘,且在修补后测试以确保密闭不透水。我们更倾向于使用聚乙醇酸(Vicryl)或聚对二氧环己酮缝线。规划并逐层关闭瘘管,避免重叠缝合。公认的最安全的引流方式是耻骨上置管。然而在许多情况下,为减小排尿时的压力,留置硅胶导管7~14d即可。闭合小瘘管时可使用手术显微镜,从而能够使用8-0缝线,也有利于减小皮肤切口。

若瘘管较大以至于单纯闭合会使尿道腔缩窄,则可使用阴茎局部皮瓣。若瘘管周围组织较薄且视野较差,可以前述分期尿道重建的方式完成瘘管闭合。对于更大的瘘管而言,放置耻骨上膀胱造瘘管须格外谨慎。此时可能需要使用皮瓣(如肉膜皮瓣)以保证足够的组织填充并避免重叠缝合。

与炎性狭窄相关的瘘管从尿道周围起病,并因感染性尿液的高压力排泄而进展。当出现多个瘘管,则形成所谓“喷壶会阴”。其修复需要经耻骨上途径引流,对感染的治疗需要切开并引流存在的全部脓肿。我们广泛切除瘘管及相关炎症组织,在4~6个月后修复潜在的狭窄。若供区组织条件允许,则可使用皮瓣进行重建。然而,使用游离移植物进行分期重建,也是较好的选择。术者应谨慎对待无慢性排尿梗阻病史的尿道瘘患者。在一些病例中,瘘管或尿道周围脓肿可提示尿道癌。