(七)射精障碍
射精障碍可能是由解剖因素、功能因素或神经源因素引起,导致不射精、射精受阻或逆行射精。在临床中遇到的射精功能障碍主要包括射精管梗阻、逆行射精和不射精。
1.射精管梗阻
射精管主要位于前列腺内,起源于精囊末端,伸展但没有肌肉组织,在前列腺内作为简单的导管发挥作用(Nguyen et al,1996)。输精管壶腹进入前列腺内侧并与精囊末端导管成锐角(Nguyen et al,1996)。前列腺内导管终止于精阜,包含延伸至尿道的两层纵向肌束(Nguyen et al,1996)。
射精管梗阻的发生率并不高,在无精子症患者中占5%(Wosnitzer and Goldstein,2014)。可能发生在前列腺内导管的任一处,并可能由感染、炎症、先前的手术或先天性囊肿压迫引起(Wosnitzer and Goldstein,2014)。正如精液分析章节所述,当精液体积小于1.0ml时,就要评估是否存在射精管梗阻。正如在射精管影像学评估部分所述,检测技术包括TRUS、MRI、通色素法和水压测试法。如果怀疑有临床意义的射精管梗阻,并且梗阻的部位适宜手术,则进行外科治疗。
2.逆行射精
射精是一种多因素事件,包括协调的神经活动、肌肉收缩和松弛(Jefferys et al,2012;Phillips et al,2014)。生殖器刺激传入及认知思维的启动过程,通过交感神经刺激膀胱颈、输精管壶腹、精囊和前列腺而诱发泌精(Jefferys et al,2012;Phillips et al,2014)。对于顺行射精至关重要的是膀胱颈必须先关闭,瞬时的神经调控首先会引起外括约肌闭合,形成一个高压舱,随后再打开排空(Shafik,1995)。
在前列腺尿道内产生高压期间,如果膀胱颈不能提供足够的抵抗力,就会导致精液进入膀胱,引起逆行射精。病理机制包括先天性异常、膀胱颈手术、创伤、腹膜后淋巴结清扫造成的脊髓和神经损伤、糖尿病,以及特发性因素(Jefferys et al,2012)。像射精管梗阻一样,逆行射精并不常见,在不育男性中少于2%(Jefferys et al,2012)。
正如精液分析章节所述,当精液体积<1.0ml时应该对射精管梗阻进行评估,包括射精后尿液分析,如果尿液中的精子数量接近或超过顺行射出的精子数量,则判断为逆行射精(Sigman et al,2009)。主要治疗方法包括收集逆行射精精子和增加膀胱颈抵抗力的拟交感神经药物。在这两种情况下获得的精子经过处理都可用于IUI或IVF。如果需要收集精子,通常先口服碳酸氢盐将尿液碱化,或者通过饮用大量液体来稀释尿液,然后在手淫和性高潮之后获得排泄的尿液或导尿取出标本(Jefferys et al,2012)。研究者还报道过在膀胱充盈时射精,然后成功找到精子的情况(Crich and Jequier,1978;Templeton and Mortimer,1982)。临床医师也可能使用拟交感神经药物,如脱氧肾上腺素、伪麻黄碱、麻黄碱或苯丙醇胺,约1/4的患者可实现顺行射精(Jefferys et al,2012)。研究人员也介绍了一些其他疗法,如抗胆碱能药物、针灸和手术,但这些方法尚处于研究阶段(Jefferys et al,2012)。
3.不射精症
不射精症是指没有泌精和射精,需要与性快感缺失鉴别,性快感缺失不射精是由于中枢原因(Brackett et al,2009)。导致不射精症的病因主要是神经病理损伤,包括腹膜后淋巴结清扫术、盆腔手术、多发性硬化症、横贯性脊髓炎、先天性神经管缺陷、糖尿病和脊髓损伤(Brackett et al,2009;Phillips et al,2014)。
对于外周神经功能正常或良好的患者,用神经刺激阴茎振动装置或用直流电极电刺激采精可以为IUI或IVF提供足够的精子(Brackett et al,2009;Phillips et al,2014)。对于T6或以上水平脊髓损伤的男性,刺激可能引起自主神经反射异常,伴有头痛、多汗、高血压、心动过缓等不受抑制的交感神经反射,可能会危及生命。可以用硝苯地平在刺激之前解决自主神经反射异常,以及在整个操作过程中监测心脏电活动和血压(Brackett et al,2009;Phillips et al,2014)。
脊髓损伤患者通过刺激获得的精子通常具有足够的数量但活力受影响(Brackett et al,2009),有证据显示,附属性腺功能障碍、不利的精浆环境,以及免疫病理机制是其可能原因(Brackett et al,2009)。
阴茎振动装置刺激可作为一线治疗方法,如果不成功则使用电刺激取精(Brackett et al,2009)。如果仍不能获取精子或者存在其他因素不能使用电刺激取精,则建议手术取精(Brackett et al,2009)。