(四)激素治疗
激素治疗主要是针对临床确诊的内分泌性ED患者,原发性性腺功能减退和高催乳素血症由泌尿科医师治疗,而其他内分泌疾病则由内分泌医师治疗。
1.睾酮替代治疗
雄激素替代疗法能直接解决与性腺功能减退引起的ED,治疗原则是每天24h的血清激素水平达到正常参考值,并接近正常昼夜节律。补充睾酮的治疗效果要通过临床反应来判断,而不是看精确的睾酮水平,但在治疗前和治疗期间还要监测血清睾酮水平。在现阶段我们推荐短期治疗(如3个月),如果没有反应就停用睾酮。雄激素治疗有潜在的不良反应,如红细胞增多、睡眠呼吸暂停、泌尿症状、前列腺癌风险、男性乳房发育和痤疮等。ED患者首先要进行基线评估,如直肠指检、血清PSA、实验室检查(如血红蛋白/血细胞比容、肝功、胆固醇和血脂),3~6个月后评估疗效,之后每年要评估一次疗效和不良反应。患者初始治疗时要选择短效而非长效制剂,这样出现不良反应时能立刻中断治疗。
多种睾酮制剂能治疗性腺功能减退,同时有多种给药途径,如肌内注射、皮下给药、透皮给药(贴剂和凝胶)、含片和口服药物。主要疗法见表7-6。
表7-6 睾酮制剂
(续 表)
Modified from Corona G,Rastrelli G,Forti G,et al.Update in testosterone therapy for men.J Sex Med 2011;8:639-54.
(1)肌内注射:烯酸睾酮或环戊丙酸睾酮是注射型睾酮制剂,需要注射到肌肉深层(每次200~250mg,每2~3周1次),可使睾酮达到超生理水平以上72h,并在10~12d呈指数级稳定下降到生理水平以下。患者如果出现与早期性腺功能减退相关的情绪症状或性欲波动,可调整为每7~10天补充100mg。另外一种肠外制剂丙酸睾酮的半衰期比较短,可每2~3天肌内注射200mg,注射后可能有血清睾酮波动。十一酸睾酮是含750mg或1000mg睾酮的复合制剂,可每10周给药一次,2003年在欧洲开始应用,目前美国还没有上市。
(2)皮下给药:往皮下植入小球,小球里包含长效睾酮制剂。睾酮丸是一种含有75mg睾酮的小球,通常每3~6个月要在皮下植入2~6个小球(150~450mg睾酮)。
(3)透皮给药:包括贴片和凝胶,能模拟睾酮的正常昼夜节律。患者早晨用药时有较高的初始吸收,能模拟睾酮的昼夜变化。
睾酮透皮吸收贴剂Testoderm是最早批准的一种无黏合剂的阴囊贴剂(4~6mg),通过阴囊皮肤中大量的5α-还原酶转化,能显著提高双氢睾酮水平。但这种贴剂使用不便,阴囊需要剃须,目前已停止使用。阴囊贴剂透皮给药系统(Testoderm TTS)是它的替代性贴剂(含有5mg睾酮),贴在手臂、背部或臀部等部位,比贴在阴囊上更方便。Androderm是另一种替代性贴剂,每天释放2.5或5mg睾酮。这两种替代性贴剂能引起瘙痒、慢性皮肤刺激或过敏性接触性皮炎。局部用可的松乳膏可减轻皮肤刺激,建议患者常更换粘贴部位,避免阳光照射。
雄激素凝胶AndroGel(1%睾酮凝胶)是一种外用凝胶,含有50、75或100mg睾酮,其中10%的药物能在24h内吸收。Testim同样含有1%的睾酮,5g凝胶中含50mg睾酮。这2种凝胶可以每天早上使用,涂抹在肩部、上臂或腹部等清洁干燥的皮肤上,待皮肤晾干再穿衣服。Axiron(2%睾酮溶液)是美国食品和药品管理局批准的透皮制剂,其中含有30mg睾酮,用计量喷头每天在2个腋窝各用1次。选择腋窝是因为它具有隐蔽性和高通透性,同时还有较高的5α-还原酶活性。
(4)口腔黏膜给药:Striant是一种贴在黏膜上的制剂(30mg睾酮),能持续给药。每天2次涂在切牙上方的牙龈上,通过口腔黏膜来吸收睾酮。
(5)口服药物:口服睾酮制剂的应用十分有限,因为要达到正常的睾酮水平需要服用的剂量很大,容易引起肝毒性(肝炎、胆汁淤积性黄疸、肝癌、出血性肝囊肿和肝细胞癌)。口服的剂量比较大(>200mg/d),许多制剂在肝中进行“第一次循环”时代谢并不活跃,对口服睾酮进行化学修饰能减轻不良反应。现有的口服药是17α-甲基睾酮和氟羟甲基睾酮,但都有潜在的肝毒性,对患者的疗效也不一样,因此不建议使用。十一酸睾酮是十八烯酸的口服制剂,避免了部分肝失活,因此相对安全,但达到最大反应和最大血清睾酮的时间个体差异很大,在美国还没获得上市批准。
2.激素替代治疗
现有的激素替代治疗,有一定的可取之处和需要注意的事项。双氢睾酮是不会被雌二醇芳香化的纯雄激素,是一种直接的治疗方法,对前列腺生长或血脂状况也没有不利的雌激素效应。治疗性双氢睾酮凝胶的剂量是125~250mg/d的睾酮水平以达到与生理睾酮水平相当。脱氢表雄酮是一种具有雄激素样和雌激素样效应的激素补充剂,少量数据证明它能改善性功能。这种治疗并不是无害的,脱氢表雄酮和其他非睾酮雄激素前体制剂(如脱氢表雄酮-S、雄烯二醇、雄烯二酮),可能会刺激一些激素敏感的疾病(如乳腺癌或前列腺癌)。人绒毛膜促性腺激素能提高总睾酮、游离睾酮和雌二醇的基线值50%以上,对性腺功能减退的男性有类似雄激素给药的作用。临床研究显示,应用人绒毛膜促性腺激素会引起某些人体参数的变化(如脂肪量减少、瘦体量增加),提高雄激素缺乏男性的血清睾酮浓度,但不能改善性功能。抗雌激素和芳香化酶抑制剂能提高内源性睾酮水平,一些选择性的雄激素受体调节药正在研发中。激素替代疗法对性腺功能减退的老年患者的疗效和不良反应还不明确,暂时不建议使用。
3.高催乳素血症治疗
睾酮替代疗法不能纠正和改善性功能,需要考虑治疗高催乳素血症,找出并解决潜在病因以改善ED。应停用违禁类药物,如雌激素、吗啡、镇静药和抗精神病药等。需要对催乳素分泌腺瘤进行治疗,必要时手术。溴隐亭是一种多巴胺受体激动剂,能降低催乳素,使睾酮恢复正常并缩小肿瘤。如果药物疗效不佳或视神经受压迫影响视力,应考虑神经外科切除。血清催乳素显著升高(>40ng/ml)的患者,经治疗后勃起功能恢复的效果最好。