明显的腹股沟淋巴结增大或腹股沟淋巴结阳性

2025年08月10日

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(七)明显的腹股沟淋巴结增大或腹股沟淋巴结阳性

1.根治性髂腹股沟淋巴结清扫术

根治性髂腹股沟淋巴结切除术适用于可切除的转移瘤和病变局限于腹股沟淋巴结的可能治愈的患者。对于有腹股沟转移适合手术的患者,我们也将其作为一种姑息手术。如果不处理,荷瘤腹股沟淋巴结会导致严重的并发症,如感染或缓慢渗出恶臭脓液的脓肿或危及生命的股血管出血(图19-20)。术前应用抗生素以减轻病变局部的炎症。患者体位是手术侧腿部稍微外展外旋,弯曲的膝盖下以衬垫支撑。

髂腹股沟区清扫的区域包括:上侧为外环至髂前上棘连线,外侧为髂前上棘向下延伸20cm,内侧为耻骨结节向下延伸15cm至大腿内侧。大多数情况下,于腹股沟韧带下方3cm处,平行腹股沟韧带行斜切口,并向内外延伸至清扫边界(图19-21)。如果覆盖肿瘤侵犯淋巴结的皮肤因受到侵犯或粘连需要切除,则于受侵皮肤周围行椭圆形切口,再向内外延伸。这种情况下,为行髂部和腹股沟股部清扫,切口也可选择自椭圆外侧边界向上延伸,内侧边界向下延伸,形成一个“S”形切口(图19-22)。

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图19-20　阴茎癌患者盆腔CT显示左侧腹股沟转移压迫股血管

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图19-21　髂腹股沟淋巴结清扫。A.腹股沟部淋巴结清扫切口①,单侧盆腔淋巴结清扫②,双侧盆腔淋巴结清扫③;B.髂腹股沟淋巴结清扫术的单一切口

在Scarpa筋膜以下层面分离,形成上下侧皮瓣。上侧皮瓣向头侧延伸至腹股沟韧带上4cm,下侧皮瓣延伸至清扫边界。术中切除腹外斜肌腱膜和精索至腹股沟韧带下侧的脂肪和结缔组织,形成所切除淋巴丛的上侧边界(图19-23)。于股三角的顶点处显露下方腹股沟股角,识别并切除大隐静脉。对于较小转移灶的患者,应考虑保留大隐静脉,这是可行的和必要的(图19-24)。手术清扫深度外侧至覆盖缝匠肌的阔筋膜,内侧至覆盖长收肌的薄筋膜。术中于股三角顶点处识别股动静脉,并沿股血管向上清扫。结扎和股动脉表面交汇的浅表皮肤动脉穿支。于大隐静脉股静脉交汇处切断大隐静脉,并继续向上清扫股静脉内外侧的腹股沟深组淋巴结,直到股管处完成盆腔清扫(图19-25)。术中清扫股血管前方,不需要骨骼化股血管,且不显露股血管外侧;这样可以避免伤及股神经和股深动脉,股神经走行于髂肌筋膜下,术中通常不可见。

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图19-22　A.左侧腹股沟部淋巴结清扫术和覆盖淋巴结肿块皮肤切除术的切口和范围;B.右侧髂腹股沟部淋巴结清扫术和覆盖皮肤切除术的单一手术切口和范围

在完成股三角清扫后(图19-26),将缝匠肌从髂前上棘起点处游离,向内侧转移或旋转180°覆盖股血管。在上方将此肌肉缝合至腹股沟韧带,同时在接近股血管处将其边缘和大腿的肌肉缝合(图19-27)。如有必要,缝合耻骨梳韧带和腹股沟韧带边缘关闭股管;缝合时注意不能损伤髂外静脉或腹壁下血管。当清扫范围小或扩大不明显时,腹股沟股区清扫术伤口通常可以Ⅰ期缝合。当需要大范围清扫腹股沟软组织时,扩大的伤口通常使用阴囊翻转皮瓣(Skinner,1974)、腹壁皮瓣(Tabatabaei and McDougal,2003)、腹直肌或阔筋膜张肌肌皮瓣(Airhart,1982)来达到伤口Ⅰ期缝合。

皮下组织放置闭式负压引流,并从下方穿出。关闭伤口时,将皮瓣和显露的肌肉组织表面缝合以减少无效腔。使用可吸收的皮下缝线和皮钉缝合皮肤。患者术后卧床2~3d,应用充气压力袜。术后5~7d,当引流量每天在30~40ml时,拔除引流管。术后我们推荐使用弹力袜,同时给予患者足量头孢菌素1~2个月,以减少红斑和蜂窝织炎及促进伤口完全愈合。