(三)术后处理

我们将尿道中的硅胶导尿管夹闭仅作为支架使用,而尿液通过耻骨上膀胱造瘘管流出。术后,患者卧床休息24~48小时,可下床活动并出院,同时留置耻骨上造瘘管及尿道内导尿管。只有术前尿培养阳性的患者才需服用奥昔布宁和抗生素。引流管在适当的时候拔除。

图20-38　耻骨切除后,尿道从阴茎脚后方绕行。当前列腺移位严重时,则可能需要扩大耻骨下缘切除。有时尽管充分分离了阴茎脚间隙,但尿道断端仍难以对合。此时可使尿道绕过一侧阴茎脚,使原本的弧形走向变为直行,则可相对延长尿道长度

顺行尿道造影于术后21~28天进行,患者于检查前24小时停用奥昔布宁。从技术上讲,尿道两断端未发生明显偏离者可在术后21天后进行该项检查。出现鸟嘴样分离的患者则应推迟3~5天进行。检查过程为导尿管拔出,在膀胱内灌注造影剂后,嘱患者排尿。对于尿道吻合术后的患者,我们不采用经导管逆行尿道造影进行评估。造影影像用以确认没有造影剂外渗且吻合口通畅。同时取尿液样本进行培养,并将膀胱造瘘管夹闭。患者经尿道排尿5~7天后拔出耻骨上造瘘管。术后约6个月及术后1年,患者可行膀胱软镜复查,此时吻合口状态已稳定,且应保持通畅。若症状没有复发,可继续随访观察。

我们几乎用软镜替代了逆行造影检查,且没有发现尿流率检查的意义。在许多(前尿道重建)病例中,逆行造影会带来更多的困惑而非帮助。

随着上述技术或类似技术的应用,PFUls的重建治愈率高达90%。在大型医疗中心,没有发生因技术原因而出现的失败(如吻合口再狭窄)。总体而言,失败代表着邻近尿道海绵体局部缺血和随之发生的游离后尿道海绵体狭窄。发生的原因是,随着尿道海绵体的游离,其实质上成为一个仅由背动脉通过阴茎头逆行供血的组织瓣(图20-39)。

图20-39　阴茎深部脉管系统图示。A.正常情况下,血流沿着阴茎总动脉直接流到阴茎头端,同时从阴茎海绵体发出分支进入海绵体勃起组织,这为尿道海绵体提供了逆向血供;如果球部动脉是完好的,则尿道海绵体同时存在顺向动脉血供。B.阻断供应球部的动脉并且游离尿道海绵体后,尿道海绵体仅剩下来自阴茎总动脉的逆向血供。C.尿道下裂患者远端尿道海绵体可能受损,同时近端尿道海绵体被游离,球部动脉被切断;此时,虽然阴茎总动脉血供系统是完整的,它很可能也难以提供足够的逆向血供;此时可导致缺血性狭窄。D.在阴茎总动脉损伤、近端尿道海绵体游离且球部动脉离断的病例中,近端尿道海绵体的血供可能会不足,从而导致缺血性坏死或缺血性狭窄

我们已经研究总结了这种创伤患者的现象并得出结论,相信我们可以预测患者发生这种缺血性萎缩的风险。首先,我们用阴部血管造影术来研究所有有双侧阴部内动脉损伤风险的患者。这些患者,有的有阴茎背神经损伤的证据,有的在其他医疗中心行重建手术失败,有的是由侧向撞击导致的骨盆骨折,还有的是多样“风暴型”骨盆骨折(Brandes and Borrelli,2001)。我们发现,许多患者有单侧或双侧阴部动脉损伤,但绝大多数有血管重构的证据。有一侧阴部动脉完整的患者往往具有完成性生活的能力,并且确定可通过重建而得到可靠的治愈。患者若仅有重构的血管,无论是单侧还是双侧,都无法完成性生活,但能被可靠地重建。我们发现这些患者十分适合接受阴茎动脉血供重建以改善勃起功能。我们注意到了这样的现象及其和勃起功能之间的联系。我们用多普勒双功能超声显像观察,发现阴部动脉正常的患者,无论单侧还是双侧,在多普勒评估中都显示正常的动脉指标。而只有血管重构的患者,无论单侧还是双侧,多普勒超声都显示指标异常。

这让我们仅对多普勒超声检查显示有异常动脉指标的患者进行阴部动脉造影。多普勒超声检查正常的患者,预示重建效果良好。我们的数据也显示如果患者至少有一侧的血管重构则能获得较好的尿道重建效果。仅那些有双侧阴部内动脉完全梗阻的患者,才有缺血性狭窄的危险。我们对于这些患者会实施阴茎动脉血供重建去改善血供,并在此基础上着手尿道重建(Jordan,2005;Davies et al,2009;Zuckerman et al,2012)。虽然某些患者的勃起功能障碍看起来像是重建手术的结果,但在许多骨盆骨折尿道分离损伤的病例中,勃起功能障碍是外伤造成的。我们认为,对阴部动脉的损伤发生的报道及认识存在明显不足。因此,我们和其他人一样,认为在许多这样的病例中,勃起功能障碍的原因是血管性的(Brandes and Borrelli,2001)。然而,也有部分PFUI患者伴有神经性ED,他们骨盆骨折后动脉血流是正常的(Shenfeld et al,2003;Metze et al,2007)。