临床Ⅰ期病变的腹腔镜下腹膜后淋巴结清扫术

已发表的关于患者接受L-RPLND治疗后长期随访的研究报道结果显示,该手术对低分期的NSGCTs不失为一种有效的治疗选择(表16-2)。L-RPLND分期的准确性已被证实,即25%~30%的临床Ⅰ期NSGCT患者存在隐匿性的淋巴结转移性病变,该结果与开放手术相一致。在一项包含87例临床Ⅰ期病变患者平均随访7年的研究中,研究者发现PN0和PN+期患者术后复发率分别为9%和0,且所有患者在最后一次随访时均存活且无病变存在(Cresswell et al,2008)。其中2例腹膜后复发的病例(2.5%)复发的部位在手术切除区域之外,研究中所有PN+期的患者术后均接受辅助化疗。检查其他大样本的关于L-RPLND的研究结果进一步证实了这些发现,并且研究中患者的复发率及其模式与开放RPLND相似。在L-RPLND术后淋巴结阴性的患者中,其目前报道的复发率为0~10%,该结果也与开放RPLND的结果相似(Donohue et al,1993;Hermans et al,2000)。

术中存在L-RPLND在临床转移性病变的Ⅰ期患者中,尽管远期预后较好,但在辅助治疗中普通化疗的实践,一直是置疑该技术的焦点。将近有70%的PN1期患者在接受适当地RPLND治疗后被治愈,从而可以避免不必要的化疗(Richie and Kantoff,1991;Donohue et al,1993;Rabbani et al,2001)。但是,PN1患者可以选择接受2个疗程的辅助化疗同样具有非常好的远期结果,而不是被迫接受3~4个疗程化疗所带来的风险。是否对PN1期患者进行化疗需由泌尿外科专家、肿瘤学专家及患者共同进行决策。

有报道称,在美国四个中心之一接受LRPLND治疗的120例患者中,有10例病理Ⅱ期的患者接受了随访观察治疗(Nielsen et al,2007)。平均随访34.8个月,随访期间所有患者均为腹膜后复发。另有关于接受L-RPLND治疗而未接受化疗的PN1期患者的研究结果也支持腹腔镜手术的疗效,但这仍需要进一步研究及随访来加以证实(Skolarus et al,2008;Steiner et al,2008)。

L-RPLND治疗是否足够也可通过检查发现存在病理Ⅰ期病变的患者来加以评估。若LRPLND不够充分,某些病理Ⅱ期病变的患者将会被误认为是病理Ⅰ期病变,并且会导致腹膜后复发。这种假设并没有发生,一个关于治疗性L-RPLND研究系列报道接受彻底的LRPLND治疗的患者中,没有腹膜后复发的情况出现(Bhayani et al,2003;Porter and Lange,2003;Nielsen et al,2007;Skolarus et al,2008;Steiner et al,2008)。L-RPLND的治疗效果需要进一步观察检验,因为目前越来越多发现存在病理Ⅱ期病变的患者术后接受随访观察,且获得良好的结果。