(一)血管评估
ED血管评估主要是检测参与勃起反应的性器官的血管需求:动脉血流入、血液充盈和海绵体内的血液滞留。从诊断角度看,血管评估的目的是诊断动脉或静脉闭合功能障碍。进行阴茎血流动力学检查前,要告知患者检查的目的、可选性、风险和好处。
1.海绵体注射与性刺激联合试验
由于给药方式和评估方法简便易行,海绵体注射与性刺激联合试验(CIS)可作为一线的阴茎血流评估法。先向阴茎海绵体内注射一种或多种舒张血管药物作为直接药理刺激,同时给予生殖器或视听性刺激,然后进行客观观察并评定勃起反应。ClS能排除勃起反应涉及的神经和激素影响,便于临床医师直接客观地评估阴茎血管状态。
表7-5 基于循证医学的器质性勃起功能障碍的检查及推荐
*推荐等级
A.至少有一项Meta分析、系统性综述或偏倚程度较低的随机对照试验,直接适用于目标人群
B.高质量的具有总体一致性的系统性综述、病例对照研究或队列研究,直接适用于目标人群
C.具有总体一致性的设计良好的病例对照研究、队列研究,其混淆或偏倚的可能性小,具有中等的因果关系,直接适用于目标人群
D.非分析性研究(如病例报道、病例系列或专家意见)
Modified from Harbour R,Miller J.A new system for grading recommendations in evidence-based guidelines.BMJ 2001;323:334-6;and Rosen RC,Hatzichristou D,Broderick G,et al.Clinical evaluation and symptom scales:sexual dysfunction assessment in men.In:Lue TF,Basson R,Rosen F,et al,editors.Sexual medicine:sexual dysfunctions in men and women.Paris:Health Publications;2004.p.173-220.
由临床医师选择血管扩张药方案,可单用前列地尔(Caverject或Edex,10~20μg),联用罂粟碱和酚妥拉明(Bimix,0.3ml),或以上三种药物的混合制剂(Trimix,0.3ml)。用27~29G针头的注射器,从阴茎根部外侧直接穿刺到阴茎海绵体后给药,拔出针头后在注射部位手法压迫5min以防止局部形成血肿,然后定时进行评估并记录勃起反应的硬度和持续时间。首次给药后如果勃起反应不好,可再次给药。必须等阴茎恢复疲软后,才能让患者离开诊室。如果注射后1h内阴茎不能自发地恢复疲软,可每隔3~5min注射一次稀释的去氧肾上腺素溶液(500μg/ml),直到阴茎恢复疲软。
正常ClS结果表现为持续性阴茎勃起,表示勃起的血流动力学正常,这时应当考虑心理性、神经源性或内分泌性ED。有20%的临界动脉血流患者可能出现假阳性结果(多普勒超声测量海绵体动脉收缩期峰值血流速度25~35cm/s)。有时也可能出现假阴性结果,常见的原因是患者焦虑、针头恐惧或剂量不足。
2.双重多普勒超声检查(灰阶或彩色)
药物刺激或CIS后,双重多普勒超声检查可作为阴茎血流的二线评估法,也是最可靠的微创诊断方法。该检查评估阴茎血流时增加了图像维度和量化评估,而一线评估法依靠的只是评估者的主观判断。
多普勒超声检查包括高分辨率(7.5~12MHz)的实时超声和彩色脉冲多普勒,能选择性地显示阴茎背动脉和海绵体动脉,并进行血流动力学分析。检查时将探头放在阴茎表面,从会阴部阴茎脚扫描到阴茎头部。彩色多普勒超声能显示血管内的血流方向,红色时血流朝向探头方向,而蓝色时血流远离探头方向。药物注射前先测量血流速度,注射后每5分钟测量1次,最多20min,也可以测量海绵体动脉直径。注意观察双侧海绵体动脉间或阴茎背动脉与海绵体动脉间的血管交通(图7-4),同时也要评估阴茎勃起硬度,患者焦虑可能导致勃起效果不佳,应再次给药。
图7-4 彩色多普勒纵轴图。显示右背动脉(RDA)、右海绵体动脉(RCA)及左海绵体动脉(LCA)间的侧支循环
随着阴茎逐渐变硬到完全勃起,海绵体内血流动力学出现标准的多普勒波形改变(图7-5)。填充期海绵窦内阻力较低(血管扩张药注射5min内),波形升高表现为收缩期和舒张期前向血流。随着海绵体内压力增加,舒张期血流速度降低。完全勃起时收缩期波形急剧达峰值,可以稍小于全胀大期。到最大硬度时海绵体内压力超过系统舒张压,舒张期血流可以是零。随着舒张期的逆转,海绵体动脉的超声彩色图可能呈现从红色到蓝色的显著改变。
阴茎动脉内血流增加时,海绵体动脉的直径和收缩期最大血流速度(PSV)的正常值已有相关的描述。早期研究表明,非动脉性ED患者(如心理性、神经性)注射血管扩张药后5min,海绵体动脉PSV持续超过25cm/s。随后有研究证实,正常人注射药物后,海绵体动脉PSV平均值为35~47cm/s。对外阴血管造影异常的患者而言,PSV小于25cm/s敏感度为100%,特异性为95%。重度血管性ED患者注射血管扩张药后,海绵体动脉的直径增加小于75%,很少会超过0.7mm。与PSV变化不同,海绵体动脉血管直径增加的百分比与阴部动脉造影间没有很好的相关性。
图7-5 多普勒超声。阴茎海绵体内注射前列腺素E1后,一年轻男性强烈勃起过程中海绵体动脉内径和血流波形的变化,完全勃起时有明显且强烈的同心搏动
动脉血管的解剖变异可能影响多普勒超声的结果,海绵体动脉较早分支或有多个分支可能会影响海绵体动脉的血流速度,阴茎背动脉远端或海绵体动脉的穿行支也可能影响海绵体动脉血流速度。临床医生必须意识到这些解剖变异,以免错误诊断成动脉性ED。另外非对称性海绵体动脉血流有一定的诊断意义,两侧海绵体动脉血流速度差>10cm/s,或侧支血管血流逆转提示可能有明显的动脉粥样硬化病变。
多普勒超声检查有助于诊断血管性ED。PSV<25cm/s提示海绵体动脉供血不足。PSV持续>35cm/s是正常的海绵体动脉血流速度,海绵体动脉加速时间(PSV除以收缩期上升时间)大于122ms也提示该诊断。海绵体静脉闭合性功能障碍时尽管有足够的海绵体动脉血流入,但不能维持阴茎勃起。多个超声参数能提示静脉功能障碍,比如注射药物15~20min后持续的高PSV(25cm/s)、舒张末期高血流速度(EDV>5cm/s)并伴有阴茎快速消胀。血管阻力指数(RI=PSV-EDV/PSV)也有很高的诊断价值。勃起时阴茎海绵体内压力≥心脏舒张压,海绵体内舒张血流接近0,RI值接近1。Rl>0.9提示阴茎血管功能正常,<0.75提示静脉闭合功能障碍。
目前还有几种改良的阴茎超声评估技术。便携式Midus脉冲多普勒功能可连接笔记本电脑,虽然无法提供实时的超声图像,但能很好地记录海绵体动脉的多普勒波形。能量多普勒是一种更专业的技术,能显示海绵体动脉的远端分支及小动脉。还有一种侵入性的海绵体动脉血流评估法,向海绵体内灌注盐水,并用多普勒超声传感器测量海绵体动脉收缩压(CASOP)。与注射药物后阴茎超声检查不同,口服5型磷酸二酯酶(PDE5)抑制剂联合视听刺激是一种有效的无创检查法。超声测量的闭塞后海绵体动脉舒张性与阴茎的内皮功能有关,可以诊断器质性ED。通过高分辨回波彩色多普勒超声,测量海绵体动脉内膜-中膜厚度,比PSV更能更好地预测血管性ED。
3.阴茎海绵体动态测压与造影
海绵体测压和造影主要评估阴茎海绵体的血流动力学和影像学,可作为阴茎血管的三线评估法,适合那些怀疑会阴或盆腔外伤引起特定部位的血管漏血或终身ED(原发性ED)的患者,这类患者可能需要阴茎血管手术。
该技术包括在阴茎进行药理学注射,将两根针刺入阴茎灌注生理盐水,同时监测阴茎体药物注射后的海绵体内压力。检查时要求小梁平滑肌完全松弛以避免错误结果,推荐重复和最大药效的给药方案。测量维持流速、压力下降和CASOP,以验证平滑肌是否完全松弛(图7-6)。
阴茎海绵体动态测压和造影主要评估阴茎静脉流出系统。静脉闭合功能障碍时灌注盐水不能将海绵体压力上升到平均收缩压水平,而停止灌注后海绵体内压力迅速下降。海绵体压力超过100mm Hg时维持勃起的流速通常小于3~5ml/min,30s内150mm Hg下降幅度常小于45mm Hg。海绵体测压后行海绵体造影,能显示静脉漏血的部位(图7-7)。静脉闭合功能正常时,阴茎海绵体不透明,静脉结构或尿道海绵体极少或不显影。静脉闭合功能受损时,阴茎头、尿道海绵体、阴茎背浅静脉、海绵体静脉和阴茎脚静脉等部位可能漏血,多数患者不止一个部位。
图7-6 示踪图记录了动态灌注时的海绵体压力及海绵体造影时,在第3阶段所获得的4个变量。A.连续波多普勒超声探头记录海绵体动脉流量;B.肱动脉收缩压和舒张压(150/87mmHg);C.海绵体内压(70~160mmHg);D.海绵体内肝素化生理盐水流入量。海绵体动脉搏动恢复时,海绵体内压力为108mmHg,也就是有效的海绵体动脉收缩期闭塞压(CASOP)。肱动脉与海绵体动脉收缩期闭塞压的压力差是150-108(42mmHg),表示结果异常
4.阴茎血管造影
阴茎血管造影能显示阴茎动脉血管的解剖,是阴茎血管的三线评估法,常用于外伤后动脉破裂后年轻的ED患者或阴茎挤压伤患者,后期要进行阴茎血管重建手术。
检查时选择性阴部内动脉插管,然后注射X线造影剂,海绵体内注射血管扩张药能增加阴茎动脉供血,记录并评估髂动脉、阴部内动脉和阴茎动脉的解剖和影像学表现(图7-8)。可同时评估腹壁下动脉,明确它在外科血管重建时的适用性。阴茎内动脉的解剖存在显著差异,血管影像医师要区分先天变异和后天异常,并判断与临床病理的相关性。