(二)白膜缩短术
阴茎折叠术的目的是缩短白膜较长(或凸起)侧,使其长度与较短侧相匹配(Syed et al,2003;Ralph,2006)。这些方法的优点包括手术时间短、美容效果好、硬度影响最小、手术简单安全、有效矫直(Hudak et al,2013;Hatzimouratidis et al,2012);缺点包括阴茎缩短和不能纠正沙漏状畸形或扭曲状畸形。一项关于Nesbit手术失败的研究发现,患者术后不满意与三个因素相关,包括术前勃起功能受损、阴茎缩短大于2cm、阴茎畸形大于30°(Andrews et al,2001)。从Nesbit手术开始,已经为PD提供了多种手术应用技术(Nesbit,1965)(图11-11)。这项手术切除阴茎弯曲对侧白膜的椭圆部分,即在腹侧弯曲的情况下,根据Buck筋膜凸起,小块楔形切除背侧的白膜,缝合缺损。这种方法有多种变化,包括使用Heineke-Mikulicz技术的Yachia术式(Yachia,1990;Yachia,1993)。阴茎向背侧弯曲时,于最大弯曲区域的对侧,于腹侧轴上做一个短的(0.5~1.5cm)全层垂直切口,然后横向闭合以缩短腹侧面并校正阴茎弯曲(图11-12)。这种方法必须小心使用,切口的长度不能太长,否则横向缝合可导致阴茎过度狭窄,导致不稳定勃起。有多位医师提出,这种方法导致阴茎缩短的风险较低(Klevmark et al,1994;Nooter et al,1994;Sulaiman and Gingell,1994;Kümmerling and Schubert,1995;Poulson and Kikeby,1995;Ralph et al,1995;Savoca et al,2000;Savoca et al,2004)。
图11-11 A.Nesbit的手术采用了一种横向的椭圆形切口。B.弯曲最明显处对侧切口。C.可吸收或不可吸收缝线永久性缝合横向切口
图11-12 A.Yachia法全层垂直切口。B.于弯曲度最大处对侧白膜横向缝合。C.不切除白膜
为了避免做全层白膜切口并折叠白膜以纠正阴茎弯曲,可以采用镶嵌法。1985年,Essed和Schroeder首次介绍了无切口手术,使用不可吸收缝线八字缝合,并将线结埋藏(Essed and Schroeder,1985)。两年后,Ebbehoj和Metz描述了他们的应用技术,使用多排缝线缩短先天性弯曲较长的一侧(Ebbehoj and Metz,1987)。16点法已经成为一种流行的手术方法,没有白膜切口,但白膜使用Lembert型缝线永久性缝合(Gholami and Lue,2002;Brant et al,2007;Rolle et al,2005)(图11-13)。
图11-13 点缝合法无须切开。使用延长Lembert法永久缝合折叠阴茎白膜,每次折叠四点缝合。A.阴茎背侧弯曲缝合位置。B.阴茎腹侧弯曲缝合位置
另一种折叠法是Levine修改Duckett-Baskin白膜折叠术(TAP),其最初用于先天性阴茎弯曲儿童。在最大弯曲点对侧横向形成部分厚度切口(Baskin and Duckett,1994;Levine,2006)。一对长度为1~1.5cm的横向平行切口深度通过白膜纵向纤维,但未达白膜内部环形纤维。因此,下面的海绵体组织不被侵及,可以降低术后ED。根据所需的缩短量,切口间隔0.5~1.0cm。切除两个横切口之间的纵向纤维,以减少皱褶面积。在手术切口中间用不可吸收线缝合(2-0Tevdek suture,Teleflex Medical,Research Triangle Park,NC,or TiCron suture,Medline,Mundelein,IL)并内翻缝合以掩埋线结,然后用可吸收缝线[3-0聚二氧环己酮(PDS),Ethicon,Somerville,NJ]以Lembert方式放置以减少明显的折叠和结节(图11-14)。
关键问题是,所有的折叠术都缩短了阴茎的长度,因此会导致阴茎长度的减少。研究检测使用TAP技术后阴茎长度的损失,长度损失的预测因素包括阴茎弯曲的方向和程度(Greenfield et al,2006)。Greenfield和同事(2006)发现,阴茎腹侧弯曲60°以上时潜在的长度损失最大。术前阴茎长度、弯曲程度和方向畸形与术后满意度相关(Mulhall et al,2005;Greenfield et al,2006)。
图11-14 白膜折叠手术(TAP)过程。A.采用一对横向平行切口;B.间隔0.5~1.0cm,切口深度穿过纵行纤维,但未达白膜内部的环形纤维;C.移除两个横向切口之间的纵行纤维以去掉大部分褶皱;D.然后将横向缺口缝合在一起
所有治疗PD的阴茎折叠手术,都不能纠正阴茎缩短,反而可能会损失更多的阴茎长度,不能解决扭曲状畸形或沙漏状畸形,并可能使其恶化,导致阴茎不稳定;斑块也留在原位并未处理。据报道,有17%的阴茎缩小或缩窄是由于采用了这些技术。此外,还可能由于线结和缝线肉芽肿导致相关的疼痛(Tornehl and Carson,2004;Taylor and Levine,2008;Ralph et al,2010)。79%~100%的患者可以采用折叠术矫正阴茎弯曲,满意度可达到65%~100%(Van der Horst et al,2004;Ding et al,2010;Larsen and Levine,2013)。在有限数量的长期研究中,阴茎弯曲畸形(>30°)的复发率高达12%(Taylor et al,2008;Levine and Burnett,2013)。据报道,新发ED的风险范围从0~38%,而且在长达89个月的随访中患者感觉减退的发生率为4%~21%。其他不常见的并发症包括高达9%的患者出现血肿,不到2%的患者出现尿道损伤,以及高达5%的患者出现包皮相对过长(Tornehl and Carson,2004;Kadioglu et al,2011b;Larsen and Levine,2013)。国际性医学会议(ICSM)在2010年发表了关于阴茎折叠术建议的报道,与阴茎移植术相比,“没有证据表明哪一种手术方法比另外一种更好,但与移植物矫形手术相比,可以校正预期曲率并具有较小的ED风险发生率”(Ralph et al,2010),表11-5总结了白膜缩短术的效果。
表11-5 PD白膜缩短术效果
(续 表)
*患者明显缩短;**客观测量缩短;NR.未报道