改良术式在初次腹膜后淋巴结清扫中的应用
由于GCT的淋巴转移途径已明确,已提出了各种RPLND方式,其目的是在治疗效果与潜在并发症之间寻找一个平衡点。历史上,RPLND的清扫范围包括双侧肾门下区域、髂间区域至髂总血管分叉处所有淋巴组织(Ray et al,1974)。清除双侧肾门上淋巴结在一些中心也常规进行(Donohue et al,1982a)。有时通过大的胸腹切口进行手术,因为当时GCT缺乏治愈性化疗,这些切除术可以为治愈提供最佳的机会,但这显著增加了围术期并发症的发生率及使大多数患者丧失了射精功能(Donohue and Rowland,1981)。
在20世纪70年代和80年代,基于顺铂的治愈性化疗方案(Einhorn and Donohue,1977)的提出,阐明了右侧和左侧睾丸肿瘤的不同淋巴扩散方式(Ray et al,1974;Donohue et al,1982b;Weissbach and Boedefeld,1987),以及保护与泌精和顺行射精相关的节后交感神经纤维手术技术的提出(Jewett et al,1988;Colleselli et al,1990;Donohue et al,1990),都显著改变了对睾丸GCT患者后腹膜淋巴结的处理方法。1974年,Ray及其同事发表了他们的研究:1944-1971年在MSKCC有283名接受RPLND的患者。清扫范围以肾门下为主,并且从完全双侧清扫演变为“改良双侧”清扫,并根据原发灶来自左右侧而有所不同。这些改良的双侧模式与改良后的单侧模式非常相似,不同之处在于前者常规切除IMA下方的淋巴组织。这是同类研究中第一次详细描述基于睾丸原发性灶位置的不同而采用不同的淋巴清扫模式,为进一步的改进奠定了基础。
印第安纳大学的Donohue及其同事(1982b)发表了一项病理性淋巴结的测绘研究,纳入了104位初次RPLND淋巴结阳性(p N +)的患者,对每位患者进行包括双侧肾门上淋巴结在内的全面双侧清扫,并且对淋巴结进行病理分析。研究人员发现,左侧肿瘤最有可能转移到左侧主动脉旁淋巴结,而右侧肿瘤最可能转移到主动脉腔静脉间和腔静脉前区域。虽然转移至对侧腹膜后区和肾门上区域很少见,但随着肿瘤体积增大,转移的概率也会增加。而转移到髂骨间区域(盆腔)是比较罕见的。这项研究确定了睾丸GCTs淋巴转移的相对可预测的模式,并为Ray和他的同事们(1974)在低分期腹膜后病变患者中使用“改良的双侧淋巴结”模式提供了强有力的病理证据。省去对侧腹膜后和髂骨间区域的清扫使大多数患者得以保留顺行射精的能力。保留肾门上区域会减少术后乳糜性腹水、肾血管损伤、胰腺损伤的并发症。
在1987年,Weissbach和Boedefeld报道了一项纳入214例非大块型PS Ⅱ期睾丸癌的多中心回顾性研究。作者建议简化的左侧淋巴清扫模式,包括主动脉旁和上段主动脉前淋巴结。作者还建议在主要转移区域做术中冰冻切片;如果该部分术中冰冻为阳性,则应该改行完全的双侧肾门下的RPLND。
这些清扫模式研究的最终结果是一种更有效率、更少并发症、临床效果最佳的RPLND。但专家们对手术模式的最适范围仍存在争议。大多数专家同意可以从标准RPLND模式中省去肾门上/膈脚后间隙和髂骨间淋巴结的清扫。然而,关于是否需要清扫对侧腹膜后淋巴组织仍存在争议。改良的单侧和完全的双侧清扫的边界如图15-7所示。
图15-7 腹膜后淋巴结清扫。A.改良的单侧清扫-右侧黄色阴影区;B.改良的双侧清扫-阴影区(©2016 Seclion of Medical lllustration in the Office of Visual Media at the lndiana University School of Medicine.Published by Elsevier lnc.All rights reserved.)
Eggener及其同事(2007b)回顾了500例在MSKCC中因为CSI期或者ⅡA期睾丸肿瘤需要行初次RPLND的患者。常规进行双侧肾门下淋巴结清扫。作者分析了191例(38%)PS Ⅱ疾病患者的阳性淋巴结解剖分布,并将5个修正过的模式应用到这些结果中。他们发现3%~23%的病理淋巴结阳性的患者在改良单侧模式后有清扫区域外的侵犯。与左侧肿瘤相比,清扫区域外的病变更常见于右侧。鉴于这些结果,作者建议对CS Ⅰ或ⅡA期的睾丸肿瘤患者进行完全的双侧肾门下保留神经的RPLND。
到目前为止,没有前瞻性或回顾性研究比较改良单侧和完全双侧这两种手术方式之间的差异。正如前面所讨论的一样,在所有研究中CSS和OS都接近100%。扩大清扫范围并不能提高治疗效果。完全双侧肾门下RPLND是否可以预防改良单侧清扫后的腹膜后复发仍然是一个问题。当将使用改良的单侧术式与使用双侧肾门下术式的中心进行比较时,发现结果非常相似(表15-3)(Donohue et al,1993a;Hermans et al,2000;Nicolai et al,2004;Stephenson et al,2005)。虽然MSKCC报道单纯手术治愈的患者比例增加,但p N2期患者在该中心常规接受术后辅助化疗(Stephenson et al,2005)。在印第安纳州的一项研究中,大多数淋巴结阳性患者被随机分配到观察组和辅助化疗组(Donohue et al,1993a)。在印第安纳最新的研究中,p N1和大多数p N2患者选择术后观察,而化疗仅用于肿瘤复发和p N3患者(Hermans et al,2000)。
初次RPLND术式的范围是有争议的。应用Ray、Donohue、Weissbach和Eggener等研究中推荐的术式无疑会带来极好的生存结果。哪一个术式可以最大限度地平衡肿瘤控制和减少并发症至今仍然没有答案。
表15-3 选择性的初次RPLND研究
CSS.肿瘤特异性生存率;NR.未报道;PN+.组织学上淋巴结阳性;PN0.组织学上淋巴结阴性;RPLND.腹膜后淋巴结清扫