性索-间质肿瘤
性索-间质肿瘤十分罕见,约占睾丸肿瘤的4%。以性索-间质肿瘤命名是由于肿瘤包含Leydig细胞、Sertoli细胞、颗粒细胞或卵泡膜细胞。这些肿瘤中大约90%为良性,10%为恶性。已经建立了区分良恶性的组织学标准,包括肿瘤>5cm、坏死、血管侵袭、核异型性、高有丝分裂指数、MIB-1表达升高、浸润性边缘、癌肿超过睾丸实质及DNA倍性异常(Kim et al,1985;Cheville et al,1998)。大多数恶性病例具有这些特征中的2项或以上。然而最终明确恶性诊断的唯一可靠标准是出现转移性病灶。
1.Leydig细胞肿瘤
Leydig细胞肿瘤占性索-间质肿瘤的75%~80%。其发生与隐睾没有明确关联。这类肿瘤大多数发生于30-60岁男性,尽管大约1/4发生于儿童。成年患者主要表现为无痛性睾丸肿块、睾丸疼痛、男性乳房发育(雄激素过量并在外周转变为雌激素)、勃起功能障碍、性欲减退和不育。儿童通常表现为睾丸肿块和性早熟(包括外生殖器突出,阴毛生长及低沉男性声音)。
诊断性检查应包括血清肿瘤标志物与睾丸超声检查。这类肿瘤的超声表现多变且难以与GCT相鉴别。如果出现男性乳房发育、不育、性欲减退或性早熟的情况下,还应抽血检查LH、FSH、睾酮、雌激素、雌二醇(若在睾丸切除术前未怀疑Leydig细胞肿瘤,应在术后完善以上检查)。当诊断确定后,患者需进行胸部腹部盆腔CT影像学检查以明确分期。
在过去,经腹股沟根治性睾丸切除术是最优先的治疗选择。如果术前怀疑该诊断,由于90%的患者均为良性肿瘤,对于<3cm的患者,术中行冰冻切片明确病理性质,可考虑采取保留睾丸的肿瘤切除术 (Carmignani et al,2006,2007)。如果切除肿瘤的组织学结果提示为GCT(术中冰冻切片或最终病理结果)或切除的肿瘤的最终病理结果中出现此前列出的恶性肿瘤特征,则行睾丸根治切除术。由于Leydig细胞肿瘤很罕见,术前一般往往不被怀疑,大多数患者接受了根治性睾丸切除术。良性肿瘤往往较小,呈黄棕色,边界清晰,不伴有出血或坏死。组织学上,良性肿瘤的细胞呈规则的多角形,核圆。Reinke晶体出现在25%~40%的病例中,表现为胞质内强嗜酸性,针状或长菱形的结构。Leydig细胞肿瘤应与发生于萎缩睾丸和GCT邻近组织中的Leydig细胞增生相鉴别。在Leydig细胞增生表现为,Leydig细胞在曲细精管间浸润,但没有取代或破坏曲细精管。恶性生物学行为在青春期前的病例中未被报道。年龄较大患者的Leydig细胞肿瘤更可能为恶性。
最常见的转移部位是腹膜后和肺。RPLND对一些具有不良特征的患者中是一种合理的选择,尽管病理结果显示淋巴结受累的患者进展率很高,这提示RPLND可能仅仅有助于临床分期(Mosharafa et al,2003)。转移性Leydig细胞肿瘤对化疗及放疗均存在抵抗,因此生存率很低(Mosharafa et al,2003)。Ortho,para-DDD是一种有效的类固醇生成抑制剂,在转移和雄激素分泌过多的患者中会带来部分缓解效果,但是不能治愈 (Schwarzman et al,1989)。主动监测推荐适用于临床或病理表现未提示恶性的患者。目前尚没有广泛被接受的随访标准,但患者需在2年内规律、定期进行临床评估,激素监测(包括LH、FSH、睾酮、雌激素及雌二醇)及胸部、腹部、盆腔CT检查。长期的Leydig细胞功能障碍及性腺功能低下可能会在原发肿瘤切除后发生,约40%的患者需要在术后进行睾酮替代治疗 (Conkey et al,2005)。
2.Sertoli细胞肿瘤
Sertoli细胞肿瘤在睾丸肿瘤中的比例<1%。患者在诊断该病时的中位年龄为45岁,但是罕见的儿童病例已有报道。在极少数情况下该肿瘤与出现Peutz-Jeghers综合征与雄激素不敏感综合征有关,且常为双侧(同时或先后出现)。与隐睾无明显关联。男性乳房发育可在1/3的患者中出现。与Leydig细胞肿瘤一样,由于其良性组织学的高发生率(90%),对于<3cm的肿瘤可以考虑保留睾丸的切除手术。对于肿瘤>3cm的肿瘤或术中冰冻切片或最终病理分析结果提示有GCT或有恶性特征的患者,应行经腹股沟根治性睾丸切除术。Sertoli细胞肿瘤边界清晰,呈黄白色或棕褐色,规则均质。显微镜下肿瘤含有类似Sertoli细胞的上皮细胞成分,与不同数目的基质形成小管。这类肿瘤会被误诊为精原细胞瘤从而导致错误的治疗选择。诊断检查、分期研究、治疗标准、主动监测及随访的标准都与Leydig细胞肿瘤相似。
3.颗粒细胞肿瘤
睾丸颗粒细胞肿瘤非常罕见。青少年型为良性,且是最常见的先天性睾丸肿瘤(最常出现于<6个月的婴儿中),占了所有青春期前睾丸肿瘤的7%。成人型与卵巢颗粒细胞肿瘤相似。男性乳房发育与雌激素升高是常见的表现。若术前怀疑该诊断,对于<3cm的肿瘤可考虑行保留睾丸的切除术。反之,则推荐行经腹股沟根治性睾丸切除术。由于这类肿瘤的转移风险非常有限,因此对于原发肿瘤的治疗通常是可以完全治愈的。
4.性腺母细胞瘤
性腺母细胞瘤是一种由精原细胞瘤样生殖细胞和显示为Sertoli细胞分化的性索细胞组成的生殖细胞-性索-间质细胞混合性肿瘤。这类肿瘤几乎完全发生于性腺发育不全与双性综合征的患者。该类患者80%表型为女性,且伴有原发性闭经,余下20%的患者表型为男性,几乎总是表现为隐睾(发育不良的性腺位于腹股沟或腹腔)、尿道下裂及某种形式的女性内生殖器。这类肿瘤应该被认为是恶性GCT的原位癌形式,因为大约50%的患者会发展成侵袭性GCT(通常是精原细胞瘤,尽管也会发生卵黄囊瘤和胚胎癌)(Ulbright,2004)。性腺母细胞瘤不发生转移,但是其中恶性生殖细胞瘤成分可能会发生转移。因为具有双侧睾丸发生肿瘤的风险(40%),所以需要进行双侧睾丸切除术(Scully,1970)。对于具有恶性GCT的患者,针对转移性病变无论是否已经进行了治疗,都应该立即进行后续的检查。