(三)硬化性苔藓
硬化性苔藓(LS)既往称为干燥闭塞性阴茎头炎。LS是一种慢性炎症性色素缺乏、淋巴细胞介导的皮肤疾病。在男性常累及包皮和阴茎头,导致尿道口狭窄,甚至累及尿道腔。
报道称,西方人群中LS发病率为1/300;而全世界范围内数据可能会有较大差异(Wallace,1971;Dogliotti et al,1974;Jacyk and Isaac,1979;Datta et al,1993)。女性发病的年龄分布呈双峰状,青春期前及绝经后发现患该病的人数居多(Tasker and Wojnarowska,2003)。对于男性,LS发病的年龄高峰为30-50岁;然而LS病例报道涵盖从婴儿到老年各年龄段(Tasker and Wojnarowska,2003)。LS常于新生儿期之后的包皮环切术中发现(Mc Kay et al,1975;Rickwood et al,1980;Garat et al,1986;Ledwig and Weigland,1989;Meuli et al,1994)。LS是尿道外口狭窄的最常见病因,表现为可累及包皮、阴茎头、尿道外口和舟状窝的白斑。若仅累及包皮,行包皮环切术或可治疗(Akporiaye et al,1997)。据我们的经验,在已行包皮环切术的患者中,LS起病于尿道外口或尿道外口周围组织;而在未行包皮环切术的患者中,病变首先累及包皮周围的其他区域。未行包皮环切术的患者会出现包皮水肿、增厚,常可与阴茎头粘连(Bainbridge et al,1971)。通过组织活检可明确诊断。一些报道认为,LS与伯氏疏螺旋体慢性感染有关(Tuffanelli,1987;Dillon and Ghassan,1995;Shelley et al,1999)。
首篇探讨LS的文献发表于1875年,作者Weir描述了一例患者外阴及口腔部位的“鱼鳞病”(Weir,1875)。直到1928年,Stühmer才提出了干燥闭塞性阴茎头炎的概念。此后,干燥闭塞性阴茎头炎和LS被证实为同一种疾病(Freeman and Laymon,1941;Laymon and Freeman,1944)。1976年,国际外阴疾病研究协会(International Society for the Study of Vulvar Disease)设计了新的分类体系,统一了疾病命名,并提出了硬化性苔藓(lichen sclerosus)的概念(Friedrich,1976)。
LS的病因尚不明确,关于其发病机制存在多种阐述。Koebner现象与LS向创伤部位蔓延相关(Lee and Phillips,1994)。也有观点认为,其发病机制与自身免疫事件有关。抗细胞外基质蛋白1(ECM1)的自身抗体可在67%LS患者血清中检出,而在非LS人群中其检出率仅有7%,这提示LS进展中存在自身免疫过程(Oyama et al,2003)。另有文献报道,LS与白癜风、斑秃、甲状腺疾病及糖尿病均有相关性,这也提示了LS可能存在自身免疫基础。文献报道的LS患者存在脂类、DNA和蛋白质的氧化损伤,可以解释LS出现硬化、自身免疫及致癌作用的机制(Sander et al,2004)。
在较早前曾提及LS可能与感染性疾病有关联(Tuffanelli,1987;Ross et al,1990),而更新的病例对照研究却显示LS与感染并不相关(Edmonds and Bunker,2010)。也有基于患者家族分布的研究认为存在LS相关的致病基因(Marren et al,1995)。有文献报道同时患有LS的同卵双胞胎(Thomas and Kennedy,1986;Fallic et al,1997)和异卵双胞胎(Cox et al,1986)。也有文献报道母女均患LS(Shirer and Ray,1987)。关于人类白细胞抗原(HLA)的研究报道了LS患者的相关基因组成(Marren et al,1995)。
局部类固醇激素治疗和抗生素治疗能帮助稳定炎症反应。对于尿道外口直径能较容易维持在14~16Fr的患者,非手术治疗可能更为恰当(Staff,1970)。使用润滑导管间歇性插入尿道外口进行扩张,联合使用0.05%氯倍他索能够较好地控制病情。鉴于被炎症波及的组织可能出现激发的感染,因此长程抗生素治疗可能有助于控制炎症。我们通常选用四环素,不过它与广谱青霉素(或新一代红霉素)联用的疗法或许更合理(Shelley et al,1999)。这些非手术的治疗方法已被用于那些不宜手术的患者或高龄患者,也用于病情稳定的年轻患者。Secrest和同事(2008)发现了男性患者性腺功能减退与LS之间的联系。他们报道多例LS患者的睾酮水平降低,并分析雄激素替代治疗是否有效。
年轻患者伴有严重尿道外口狭窄是明确的手术指征。因为尿道外口狭窄病程较长的LS患者常伴有严重的近端尿道狭窄,治疗开始前应行逆行尿道造影检查。LS患者行单纯尿道外口切开术往往无效。Morey和同事(2007)报道了16例顽固性狭窄患者,接受扩大的尿道外口切开术后,14例患者获得成功(87%)。Malone(2004)描述了腹侧/背侧尿道外口切开术,术中做倒V形切口松解,并将V形的顶点与背侧切开处的最近端缝合。
图20-14 LS相关尿道狭窄患者的尿道造影图像,造影剂渗入胀大的Littre腺(From Jordan GH.Management of membranous urethral strictures via the perineal approach.ln:Mc Aninch J,Carroll P,Jordan GH,editors.Traumatic and reconstructive urology.Philadelphia:Saunders;1996.)
LS引起狭窄性疾病的原因尚不清楚。可能的原因包括:反复器械操作引起的医源性狭窄及尿道外口狭窄导致的排尿时尿道内高压引起尿液侵入Littre腺(图20-14)。早期LS病例中累及尿道外口的病变仅造成舟状窝狭窄时,尽早行重建手术可获得较满意的长期疗效,且能避免病情进展成为全尿道狭窄性疾病。多数术者相信,LS是一种生殖器皮肤病变,使用口腔黏膜修复重建是更好的选择;相关技术的探讨将随后展开(Mundy,1994;Bracka,1999)。病程迁延且伴有长段尿道狭窄的病例可通过尿道重建手术治愈,但其手术操作颇具挑战性。除了狭窄局限于尿道外口及舟状窝的病例,分期进行的口腔黏膜移植物重建手术至少在短期及中期能提供优良持久的疗效。对于病变局限于尿道外口及舟状窝的患者来说,口腔黏膜可能同样具有优势;因为对此类患者进行分析时发现,使用腹侧横向皮岛技术进行重建后,50%的患者出现复发;然而该分析中并未考虑通过活检证实患者患有LS(Virasoro et al,2007)。
我们还发现了表现为隐匿性阴茎的患者。这种情况发生在阴茎体的皮肤因为严重的炎症而缺失时,阴茎陷于阴茎耻骨和阴囊皮肤之间。这些患者往往明显超重,许多还患有糖尿病;他们通常曾接受手术治疗。他们的治疗是复杂的,最终会根据患者意愿及对于功能重建的需求来选择合适的治疗方式。对于一些严重尿道狭窄的患者,我们行完全性尿道重建术;对于其他患者,我们行单纯经会阴尿道造口术。一般来说,经会阴尿道造口术在技术上难度较低,因为大多数LS患者的手术原则是保留近端前尿道。我们曾提出:在许多病例中,保留近端前尿道能为患者标明Littre腺的分布。较年轻的患者需要通过放置中厚皮片来松解阴茎。然而,因为炎症累及阴茎头(未被切除),故继发的炎症反应也有累及皮片的可能。因此,应进行长期随访以观察炎症的继发影响。
有报道称,病程迁延的LS患者会发生鳞状细胞癌(Doréet al,1990;Pride et al,1993)。