(二)接触性皮炎

接触性皮炎可分为两种类型:刺激性接触性皮炎(ICD)和过敏性接触性皮炎(ACD)。虽然两者发病机制差异显著,但临床表现却十分相似,即均表现为皮损部位严格限于被过敏原或刺激性物质接触的区域,其最根本的治疗方法就是明确过敏原并减少接触。

约80%的接触性皮炎患者都是由于皮肤接触到刺激性化学物质引起的,如肥皂、溶剂、金属盐和酸、碱化合物等,这些物质通过直接细胞毒性作用致病(Marks et al,2002)。职业性ICD是一个严重的公共卫生问题,每年在美国造成10亿美元的经济负担(Cohen,2000)。ICD的临床表现取决于刺激性物质本身的性质及接触时间、浓度、温度、p H值和接触位置。急性ICD(如由突发性职业事故引起)通常在暴露后数分钟至数小时内达到高峰,然后开始转归。在与暴露部位相对应且界限清晰的区域中,可出现灼痛、刺痛和酸痛等症状,并可能伴有红斑、水肿、大疱或真皮坏死(Cohen and Bassiri-Tehrani,2003)。此外,也有多种由反复的阈下刺激损伤引起的亚急性ICD,其更倾向于慢性病程发展,即以瘙痒症状较常见且皮肤病损的分界不清。ICD治疗的主要方法是注意穿戴防护服,养成安全的职业习惯以及使用皮肤屏障制剂(如软膏,润肤霜或保护性泡沫)来避免皮肤与致病刺激物的接触。一些市售的屏障产品包括Atopiclair,Biafine,EpiCeram,Mimy X,Neosalus Foam和Pru Myx(Berndt et al,2000;Draelos,2012)。

相反,ACD则表现为当接触到某种个体先前已经暴露并致敏的皮肤过敏原时发生的局部Ⅳ型超敏反应。典型症状是病损界限清晰并伴有剧烈瘙痒,病损区可能在急性期迅速出现水疱或渗出,或者较长期地出现鳞屑状斑块(Mowad and Marks,2003)。在2003年和2009年,北美接触性皮炎研究组(NACDG)根据斑贴试验结果报告了一系列与ACD有关的常见过敏原(Zug et al,2009)。随后其他研究组也发布了类似的清单,除少数几种不重合外,大都含有一组相同的过敏原。斑贴试验简易便捷,通常由皮肤科医师测试,其原理是将网格模板中已知浓度的各种可能过敏原与皮肤表面接触(图23-3),通过局部观察可以帮助确认ACD的诊断并明确过敏原。NACDG报告显示最常见的过敏原是硫酸镍(Zug et al,2009),它是人造珠宝和皮带扣的常见组成成分(图23-4)。类似于耳垂穿孔,随着生殖器穿孔的流行,由镍过敏导致的生殖器ACD屡见不鲜,成为生殖器ACD的潜在原因。其他重要的过敏原包括纺织染料、外用抗生素、香水和其他芳香类物质,如释放甲醛的防腐剂、安全套中的胶乳或局部使用的糖皮质激素等。当疑似发生ACD时,应注意询问患者是否使用过生殖器保湿剂、抗真菌、止痒剂或性交时的润滑剂。ACD治疗策略为口服抗组胺药并避免反复接触过敏原。严重的ACD建议行3周冲击式渐变剂量的泼尼松治疗,而不应使用类固醇全身短期治疗。

图23-3　对镍产生阳性反应的皮肤过敏试验病例(From Bolognia JL,Jorizzo JL,Rapini RP.Dermatology.Edinburgh:Mosby;2003.p.233.)

图23-4　皮带搭扣中的镍造成的接触性皮炎(From Habif TP.Clinical dermatology.Edinburgh:Mosby;2004.p.94.)