(一)原位癌

侵及阴茎头、包皮或阴茎体的阴茎原位癌(Tis),泌尿外科和皮肤科医师称其为凯腊(Queyrat)增殖性红斑。如果侵及生殖器和会阴部区域其余部分就称为Bowen病。这种命名有助于将原位癌与通常认为和报道的阴茎癌区分开。然而这种病变的病因和自然病程与早期阴茎癌一样,且原位癌会进展至浸润癌。

Queyrat在1911年首次报道了增殖性红斑,这是一种发生在阴茎头或者未接受环切手术的包皮上,后一种情况相对少见,病变呈红色、天鹅绒样,边界清楚(Aragona et al,1985),可有溃疡,伴有分泌物和疼痛。组织学检查显示,正常黏膜被非典型增生细胞所取代,出现异形不典型增生细胞,细胞排列紊乱,核多而深染,可见空泡细胞及各级分裂相。上皮钉突变长、变宽、变球根状,有的深入黏膜下真皮层。黏膜下层毛细血管扩张,可见炎性细胞浸润带,主要为浆细胞。这些镜下表现可以将凯腊增殖性红斑与慢性局部阴茎头炎区分开。HPV已在阴茎原位癌中被发现(Pfister and Haneke,1984)。其中,10%~33%的患者可进展为浸润性癌(Buechner,2002;Bleeker et al,2009)。

1912年,Bowen报道了一种完全不同类型的皮肤上皮内肿瘤,与后续高发内脏恶性肿瘤有关。Bowen 病与凯腊增殖性红斑组织学上相似(Graham and Helwig,1973)(图17-1C,见Expert Consult网站图37-1C)。两者的特征都是无浸润改变的原位癌。内脏的恶变与凯腊增殖性红斑无关,且之后的一项病例对照研究显示Bowen病与体内的恶变无关(Anderson et al,1973)。所以,从阴茎原位癌本身并不一定意味着内脏存在恶性病变。Graham和Helwig 注意到10%的原位癌与浸润癌有关。所以,进展为浸润癌是完全可能的。Bowen 病其特点是发生于阴茎体上的明显的鳞状红斑,可能会发生结痂或溃疡性变。外观可与Bowen样丘疹、钱币状湿疹、银屑病和浅表基底细胞癌混淆。如果不采取治疗措施,约5%患者可发展成为浸润性阴茎癌(Buechner,2002)。原位癌转移非常少见但是曾经也有过报道(Eng et al,1995)。

在多次足够深度组织活检证明为恶性肿瘤,并排除浸润的情况下,确立治疗方案。当病变局限在包皮时,包皮环切术或者距离病变边缘5mm的切除能够满足局部的控制(Bissada,1992)。在这方面,阴茎头的病变由于要保持正常阴茎的解剖,所以难以用切除的方法来治疗。最近,有几个研究小组报道了阴茎鳞状细胞癌的阴茎头修复技术。在这项技术中,阴茎头的上皮组织和皮下组织从海绵组织中分离出来。然后用皮肤移植将产生的缺陷修补。早期随访发现局部复发率很低(Hadway et al,2006;Shabbir et al,2011b)。替代的方案有氟尿嘧啶软膏局部涂抹(Lewis and Bendl,1971;Graham and Helwig,1973;Goette,1974)、5%咪喹莫特乳膏涂抹(Danielson et al,2003),或者应用Nd:YAG激光切除(Landthaler et al,1986;Frimberger et al,2002a),磷酸钛氧钾晶体激光(KTP/532-nm,又称绿激光)或二氧化碳激光切除(Rosemberg and Fuller,1980;Tietjen and Malek,1998;van Bezooijen et al,2001)。这些方法已被证明可以带来外观和功能方面极好的效果。放疗可以用来治疗对外涂药物无效的肿瘤,尤其是那些不适合手术的患者(Kelley et al,1974;Grabstald and Kelly,1980;Mazeron et al,1984;Mc Lean et al,1993)。

要点:原位癌

•原位癌是一种上皮病变内的恶性进展。

•如果不采取治疗措施,5%~33%的患者会进展至浸润性癌。

•转移不常见。

•治疗的目标是保留阴茎的肿瘤根治。