白膜延长术(斑块切开或部分切除与移植矫形)
PD外科矫正的斑块切开和移植矫形术(PlG)或局部斑块切除和移植术(PEG)适应证包括具有以下几种(或全部)特征的复杂疾病:阴茎弯曲度>60°~70°、长度缩短、扭曲状畸形和广泛的斑块钙化(Levine and Lenting,1997;Kendirci and Hellstrom,2004;Ralph et al,2010;Kadioglu et al,2011b;Levine and Burnett,2013)。对于斑块切开或局部斑块PEG的患者,患者必须有较强的术前勃起能力很重要(Taylor et al,2012)。可以在与患者面谈时直接询问确认,如“当阴茎勃起时,硬度是否足以插入进行性行为?”除非患者能完全理解术后发生勃起功能障碍(ED)的风险,以及甚至需要通过植入假体来获得最佳的勃起硬度,否则不应该进行手术。部分患者直接拒绝假体植入作为首选的手术治疗方案;另外一部分白膜皱褶的患者因为担心阴茎长度缩短也拒绝这种方法。而当这部分患者充分理解阴茎假体可以在最少负面影响的情况下植入之后,也可以接受这种修复方式。进行假体植入治疗具有修正阴茎弯曲度并使之恢复正常周径的益处,甚至有可能使其在原有长度基础上增加0.5~3.0cm。
文献还报道了可以作为预测术后ED状况的其他因素,包括患者年龄大于55岁,有证据显示海绵体静脉闭塞功能障碍,即双功能超声分析中阻力指数小于0.80、白膜缺损较大和假体向腹侧弯曲并且弯曲度大于60°(Leungwattanakij et al,2001;Levine et al,2005;Alphs et al,2010;Flores et al,2011)。但这些预测因素仅仅是单中心研究的结果,每个队列中患者数量有限。更大规模研究表明,移植手术最关键的标准是患者术前勃起的质量(Flores et al,2011;Taylor et al,2012)。事实上,Jordan和Angermeier(1993)发现,患者术前和术后发生ED之间存在线性关联(Jordan and Angermeier,1993)。专家一致认为,阴茎腹侧畸形的患者进行移植手术的效果不佳。Hellstrom对阴茎畸形与PD患者血管状态关系的分析表明,事实上阴茎腹侧弯曲的男性出现海绵体静脉闭塞功能障碍的可能性更大(Lowsley and Boyce 1950;Jordan and Angermeier,1993)。
手术移植技术包括PIG和PEG。斑块切除在历史上曾被用于治疗PD,然而这会导致移植过程中出现令人难以置信的高ED发生率(Kendirci and Hellstrom,2004;Kadioglu et al,2006)。因此,在最大弯曲度范围内引入了改良的H或双Y型切口(Gelbard,1995),使该部位的白膜得到扩张,从而使得阴茎弯曲度和周径得到改善,但海绵体组织的暴露减少和潜在静脉闭塞是移植术后发生ED的主要原因(Dalton et al,1991;Hatzimouratidis et al,2012)。使用改良的H切口可以改善阴茎弯曲度和周径。Gelbard(1995)建议采用多个切口并用移植物填充可以使阴茎弯曲更加平滑,同时可减少深部海绵体组织的潜在损伤(Gelbard,1995)。
作者更倾向于切除广泛畸形区域的PEG治疗,特别是与阴茎严重凹痕相关时。越来越多严重畸形的患者存在凹痕,如果阴茎被拉伸时不加以处理,局部缩窄将会导致阴茎勃起不稳定。畸形部位的处理以放射状进行,从而加强对缩窄部位的修复(Levine,2011)。移植中应用几何原理来获得适当尺寸的移植物,从而达到最佳的畸形矫正效果(Egydio et al,2004)。但也有人认为,这种复杂的方法缺乏必要性,有报道称使用这种技术时患者术后ED的发生率更高(Flores et al,2011)。显而易见,要降低患者术后ED的风险,关键是减少对深部海绵体组织的损伤,维护海绵体组织和白膜移植物之间的静脉闭塞关系。
1.移植材料
理想的移植材料应接近正常白膜的强度和弹性,具有最小的复发率和组织炎症反应,应该容易获得、不太厚、柔韧、易于测量和缝合、便宜、抗感染,并且应该有维持勃起的能力(Gur et al,2011;Kadioglu et al,2007)。历史上曾使用过多种自体移植材料,包括脂肪、皮肤、阴道内膜、硬脑膜、颞肌筋膜、大隐静脉、小腿或白膜,以及颊黏膜(Lowsley and Boyce,1950;Devine and Horton,1974;Das,1980;Lue and El-Sakka,1998;Teloken et al,2000;Sampaio et al,2002;Leungwattanakij et al,2003;Kargi et al,2004;Shioshvili et al,2005;Kadioglu et al,2007)。但由于需要扩大手术范围来获取移植材料,同时会造成第二个手术部位,其在愈合过程中可发生瘢痕和淋巴水肿等潜在并发症,这些方法已经不再作为首选。当无法获得足够的移植材料来治疗大的缺损时,也可以用足部和口腔组织进行移植(Hatzichristou and Hatzimouratidis,2002;Schwarzer et al,2003;Shioshvili et al,2005)。曾经使用合成聚对苯二甲酸乙二醇酯(PETE)和聚四氟乙烯(PTFE)移植材料,但由于潜在的感染风险、局部炎症反应和纤维化,现在已不被推荐使用(Devine et al,1997;Brannigan et al,1998)。目前已出现“可用的”同种异体移植材料和异种移植材料,包括牛或人来源处理过的心包、猪肠黏膜下层和猪皮肤。目前最常使用的移植材料是自体移植材料Tutoplast(Coloplast US,Minneapolis,MN)、处理过的人和牛心包,以及猪小肠黏膜下层(SIS)移植物(surgissis,Cook urology,Spencer,IN)(Hellstrom,1994;Hellstrom and Reddy,2000;Knoll,2001;Levine and Estrada,2003)。这些经过处理的移植材料由于使用便捷、减少手术时间而被越来越多地使用。心包移植材料薄、坚韧、不回缩,且未出现感染或排斥的报道。Chun和Associates(2001)在改进的Horton-Devine手术中对皮肤和非Tutoplast处理的人尸体心包移植材料进行了比较,其中92%的患者能够在有或没有辅助的情况下成功完成性交。研究人员报道了33%的总复发率,26%接受表皮移植的患者和44%接受心包移植的患者出现复发。但这项研究并没有报道复发的严重程度,所有患者均能产生足够勃起,满意度相似。接受心包移植的患者手术时间较短,且与移植供体部位缺失相关的发病率降低(Chun et al,2001)。除了有报道提到SIS移植材料(特别是单层移植材料)发生术后收缩外,其他具有与心包相似的优点,弯曲复发在37%~75%的范围内(Santucci et al,2005;John et al,2006;Breyer et al,2007;Kovac and Brock,2007;Taylor and Levine,2008)。其他SIS移植术后并发症报道包括26%的皮下血肿和5%的感染(Breyer et al,2007)。
近来研究考虑使用组织工程移植材料,因为其具有细胞接种移植材料的优点,可以增加移植物获取的同时减少局部组织缺损和术后勃起功障碍的发生。脂肪组织来源的干细胞接种SIS、人脱细胞基质白膜移植材料和自体组织工程内皮化白膜移植材料,已经被研究用于切开修复过程(Schultheiss et al,2004;da Silva et al,2011;Imbeault et al,2011;Ferretti et al,2012;Ma et al,2012)。Imbeault及其同事(2011)使用人表皮成纤维细胞和人内皮细胞体外创建人工白膜,他们得出组织工程内皮化管状移植材料在结构上类似于正常白膜的结论,此外还具有抗裂性良好和足够的机械张力。与其他移植材料相比,该模型的突出优势为自体特性(Imbeault et al,2011)。这种研究可能有助于阐明未来如何利用组织工程移植材料重建白膜治疗PD。为了使基础研究在实践中应用,需要进一步研究组织工程移植材料的生物力学性质、与白膜的相容性,以及有效的新生血管形成。
2.移植手术技术
一旦患者达到满意的全身麻醉,建议为患者静脉注射一定剂量的抗生素,并应用预防深静脉血栓保护装置。同时,还需检测阴茎背侧SPL。然后,通过将血管活性药物(罂粟碱、三羟甲基吡啶、前列腺素E1),以21号蝶形针穿过阴茎头注入海绵体产生人工勃起。为了产生足够硬度的勃起可以注入生理盐水,从而使得弯曲和扭曲效应产生的局部凹陷畸形更加直观。移植手术的首选方法是在冠状沟附近1.5~2cm处或通过包皮环切手术部位切开包皮,再将包皮向下脱套深度至Buck筋膜,此时用双极烧灼止血。推荐外科医师使用放大镜来降低神经血管受损的可能。暴露后可重新产生勃起以显示主要畸形部位。在背侧或背外侧弯曲的情况下,在尿道的侧面、Buck筋膜上神经血管束的外侧做一对由Buck筋膜到达白膜的平行切口,小心地将Buck筋膜从白膜上提起。通常情况下,可以精细剥离完成手术,但如果Buck筋膜和白膜之间有明显的黏附,可以用双极电凝完成手术将神经永久性损伤的风险降到最小。一旦Buck筋膜被抬离,就重新建立阴茎的完全勃起。标记最大畸形区域的切口或切除部分斑块;允许扩大切除严重凹陷的区域。应该注意的是,即使是单纯的侧屈,切除也必须穿过背侧隔膜,因为这是瘢痕的锚定点,如果不切除很有可能会导致弯曲的残留(Jordan,2007)。当广泛的钙化延伸到斑块部分切除区域之外时,可以去除钙化成分从而保留外层完整,因为钙化涉及内部环形纤维。一旦产生缺损,就会延长径延伸,以恢复凹陷区域的正常口径。作者通过简化几何技术原理以确保缺陷侧边的长度相等(Egydio et al,2004;Levine,2011)。在实施过程中,作者创建一个均匀大小的正方形或矩形,从而满意地修复了阴茎侧面和背面弯曲。由于阴茎的远端逐渐变细,近端周径通常比远端周径长。可以拉伸阴茎测量,通常情况下背侧长度可从0.5cm增加到3.0cm。将4-0PDS(Ethicon、Somerville、NJ)缝线放置在缺损的四个角,以及横向、远侧和近侧的中点处。当这些缝线处于拉伸状态时,可以延纵向和横向测量缺损部位。作者倾向于使用处理过的心包移植材料(Coloplast,Minneapolis,MN),因为移植物通常收缩很小。移植材料的尺寸应不超过拉伸时测量的缺损的10%。猪SIS移植材料(Cook Urological,Spencer,IN)需要加大25%。一旦移植材料被裁剪成合适的尺寸,就应被固定在先前放置的缝线上,然后放置4-0PDS,将移植材料固定到缺损处。如果产生较大的缺损,建议在隔膜区域放置几根中断的4-0PDS缝合线以减少移植材料下的积血。重新产生人工勃起,如果仍有明显的弯曲可以通过白膜折叠来解决。作者发现,这一操作对多达25%的患者是必要的。对于曲线较长或在局部有严重凹陷的患者,移植应在凹陷区域进行,一旦移植完成,可以通过折叠术解决残留的背侧或侧方的弯曲。使用单个移植材料在这种情况下没有表现出比使用多个移植材料的术后更高的ED发生率,但却具有手术时间更短的优点。一旦畸形矫正达到满意,用4-0铬制肠线重新关闭Buck筋膜,将阴茎皮肤横向中断并于4-0chromic的冠状沟下皮肤重新缝合。值得注意的是,对于那些未进行包皮切除且没有任何包茎的患者,没有必要进行包皮环切术(Garaffa et al,2010);但如果有包皮过长或包茎,应进行包皮环切术,以减少术后并发症的可能(Garaffa et al,2010)。阴茎包皮环切切口用干纱布(3 M,St.Paul,MN)包扎,然后用Coban包裹(3M,St.Paul,MN)并轻柔压迫。通常敷料包扎3d后去除,此时患者可以淋浴,但不建议患者将伤口浸入水中,以免可能会导致伤口裂开。
3.术后管理
术后康复对于降低术后ED发生和长度缩短的风险,以及良好愈合至关重要。可以将阴茎术后康复的重要性比作成功关节置换手术的术后康复。通常情况下,患者在术后两周就应开始按摩和拉伸疗法(Horton et al,1987)。应指导患者从阴茎头部位抓住阴茎轻轻将其拉离身体,然后用另一只手按摩阴茎,每天两次,每次5min,持续2~4周。如果可能的话,按摩和拉伸可以由患者伴侣进行。这可重新激发夫妇之间的性体验,并有望减少患者对阴茎再次受伤的恐惧,同时伴侣也可能会富有责任感。研究人员建议,夜间使用PDE5抑制剂来增强术后血管扩张,这可能有助于移植物的吸收和减少瘢痕收缩,理论上也可以保护海绵体组织,从而减少术后ED的发生(Levine et al,2005)。最近有研究证明,使用外部阴茎牵引装置可以减少术后阴茎长度的缩短,甚至可以在术后增加阴茎长度(Levine et al,2013)。在最近一份报道中,使用术后牵引疗法患者显示,在折叠组和局部斑块切除和移植手术后SPL分别增加了0.85cm和1.48cm,而不使用术后牵引患者的折叠组和局部斑块切除和移植手术组的长度变化则相反,分别减少0.53cm和0.24cm。事实上,50%的折叠患者和89%的局部斑块切除和移植手术患者使用术后牵引都观察到了阴茎长度的增加。报道显示的平均每日治疗时间为2.5h,每周4.5d,平均持续3.8个月。使用术后牵引治疗的患者中未出现术后长度缩短,尽管缺乏统计学意义,但术后牵引治疗的患者对勃起长度有更高的满意度。在伤口能够承受拉伸装置3个月的情况下,建议患者从术后3~4周开始每天使用3h或更长时间(Rybak et al,2012)。
回顾过去12年间发表的PD移植术后报道,74%~100%的患者对治疗满意。虽然文献中对ED缺乏统一的定义,但仍有5%~54%的患者出现阴茎硬度下降甚至完全丧失。在连续随访不到5年的文献中报道,患者出现术后感觉减退(Taylor and Levine,2008)。在少数单中心5年或更长时间随访的手术结果评估中,ED的发生率高达24%,有8%~12%的患者出现复发或持续弯曲(Montorsi et al,2004;Kalsi et al,2005;Chung et al,2011a;Usta et al,2003)。斑块切开或切除移植阴茎矫正效果总结见表11-4。