(一)概述
阴茎再造的主要技术最初用于治疗战争中的创伤患者。1936年,Bogaraz第一次报道了这项技术。1944年,Frumkin也在苏联报道了这类手术。当注意到了苏联已经开始此项工作后,Gillies和Harrison在1948年也报道了一系列已经完成该手术的患者,他们都是第二次世界大战期间伦敦郊外一家医院的患者。其中有些患者的阴茎是完全缺如的。
最初,所有的阴茎再造步骤都包括延期成形及腹壁皮瓣卷管移植。由于这些用于卷管的任意皮瓣较小,因此血供也较少。为了在转移组织中生成新的血供,所以手术将分期进行。在“管包管”的设计中,内管要求有阴茎骨架结构,外管用以覆盖于其外表面。患者通过近端尿道造口排尿。这种阴茎再造的方法一直沿用到1972年。那一年,Orticoohea用股薄肌肌皮瓣施行了阴茎再造。1978年,Puckett和Montie报道了使用腹股沟皮瓣卷管的阴茎再造病例。其中较早的病例,他们将皮瓣延迟移植到阴茎残端;较晚的病例中,他们使用了微血管自由移植技术。
1984年,Chang(张涤生)和Hwang推广了带有桡动脉的前臂瓣阴茎再造术。Biemer在1988年报道了上述方法的改良术式。1990年,Farrow和他的合作者们报道了前臂桡侧瓣的“球拍样”设计。目前,前臂瓣在阴茎再造中应用最广。
前臂瓣通常取自前臂非重要区。术前要用Allen试验对患者进行仔细检查,以排除桡动脉供血不足的情况。该试验的方法是:嘱患者握紧拳,让血液自手部流出后按压桡动脉和尺动脉。患者手松开时是苍白的,其中一根动脉放松则手指会变成粉红色。基于Allen试验和患者的病史,若有桡动脉、尺动脉或掌弓动脉异常的表现,此时必须行血管造影检查。
前臂瓣是由筋膜和表皮组成并由桡动脉滋养的肌皮瓣。但尺动脉也供应了前臂筋膜和大部分前臂皮肤。桡动脉是上肢动脉的延续,在腕部的位置表浅下方的肌肉与其紧贴。尺动脉也是上肢动脉的延续,也供应相似区域的皮肤和皮下脂肪组织。表皮的血供来自底部的筋膜,这些都是浅表筋膜,包绕着前臂肌肉组织。
前臂瓣可被游离和移植到浅表筋膜上;外侧与中央的两支皮神经紧贴在此筋膜下。皮瓣中也包括头静脉、贵要静脉和正中静脉组成的静脉回流区。它是有些患者的主要的静脉回流系统,在皮瓣移植时,必须要对伴行静脉和浅表静脉进行评估,分清不同个体的优势静脉。
前臂瓣的设计有多种,但获取前臂瓣的技术未曾改变;然而,可对岛状皮瓣的设计及尿道卷管皮瓣的位置做以适当调整。每一种设计方法在不同的病例中都有不同的优势。
1984年,Chang(张涤生)和Hwang采用前臂瓣再造阴茎,阴茎主干是由桡侧皮瓣覆盖而成,桡侧与尺侧皮瓣间做一个去表皮的条带,然后翻卷尺侧成为尿道,这样尿道就被卷在另一皮瓣管中,形成管包管的结构。但是在白种人中,此方法做成尿道的皮瓣有缺血以致狭窄形成的可能。
在“球拍样”方法中,形成尿道的球拍柄在远端位于桡动脉或尺动脉上方,这两种位置的游离皮瓣再造阴茎我们均有应用。较宽的球拍体用来形成阴茎体。尿道部皮瓣被翻卷,置入阴茎体皮瓣中央。这种方法的优点在于:整个尿道中央有足够的动脉血液供应,血供优于中国专家的方案。因为尺侧皮肤与桡动脉相距甚远,有潜在的缺血坏死的可能。“球拍样”方案更适合于创伤患者,尤其是那些创伤后有可勃起阴茎残端和尿道残留的患者。
Biemer法(1988)也是将前臂瓣的尿道设计于中央,位于动脉上方。该方法中,皮瓣内带有桡动脉和由它滋养的桡骨。带桡骨的目的是为了增加新阴茎的硬度。包埋软骨和骨组织的成功率并非100%。此外,我们还可以使用临时或永久性的假体来增加硬度。如果不游离桡骨,那Biemer设计的皮瓣中可带有桡动脉或尺动脉中的任意一条。我们往往选用尺动脉,作为Biemer设计的改良。
Biemer方法也包括了阴茎头的再造技术,这项技术最初是在1978年由Puckett和Montie报道。在Biemer最初的设计中,中央区带形成了尿道,区带两旁去除表皮部分和外侧皮肤区域被翻卷包绕阴茎干。1982年,Puckett在尿道远端预留皮瓣,可向近端折返固定于阴茎体远端,形成阴茎头的形状。Biemer法与Puckett法结合,阴茎头再造就获得了最佳的外观效果(图20-40)。
图20-40 A.Biemer改良术式中前臂尺侧皮瓣示意图,皮瓣取自患者左侧(通常为非优势侧)前臂。B.成功获得的皮瓣示意图;通过离断表皮进一步制成岛状皮瓣,两侧为阴茎主干皮瓣,中间为尿道皮瓣,中间部分远端用于重建阴茎头。C.皮瓣重建尿道示意图。D.皮瓣重建阴茎体和阴茎头示意图,背侧视角;阴茎体皮瓣腹侧已缝合(图C),背侧闭合后,顶端皮瓣向背侧翻转构建阴茎头。E.构建完成的阴茎外观
使用前臂瓣进行阴茎再造存在不足,最突出的是前臂瓣游离后供区会形成瘢痕和畸形。我们从腹股沟区或臀部移植一块全厚皮片来重建供区结构,这样能使外观得到明显改观,效果优于中厚皮瓣(即使是较厚的中厚皮瓣)。此外,还可通过游离前臂皮肤以减少修复使用的皮片面积,进而减小前臂的异常区域。第二点不足是:手臂上供区对冷刺激的耐受变差,这可能是因为我们早期治疗的患者中移植了一根静脉代替桡动脉的缘故。但后来大部分的患者不再采取这样的做法,此种现象就不再出现。第三点不足:我们发现在男性或变性男性中,如果前臂是多毛发的,那么卷成尿道后的问题就会较多。对此,我们会努力研究潜在的问题,也会在手术前安排脱毛处理。
Sadove和Mc Roberts(2002)提倡用带腓骨的皮瓣行阴茎再造。游离的腓侧骨皮瓣上,要带有骨膜静脉,按照他们的描述,尿道重建时用管道移植技术,成功率为100%。Kim(2009)使用前臂桡侧骨皮瓣治疗40例患者,疗效满意;然而不少患者植入的骨组织未能够增强性交中的硬度。对于那些仅需要血管滋养的组织来覆盖阴茎的患者,我们使用上臂皮瓣。这也是有筋膜覆盖的皮瓣,主要有桡动脉侧支动脉供应。上臂皮肤较薄,皮下仅有少量的脂肪组织。为了标记外侧肌间隔的位置和上端桡动脉侧支的走行,我们画出一条线以连接三角肌入口和外上髁,然后再进行解剖,显露浅表筋膜直至找到肌间隔后外侧部。这种皮瓣可能存在的不足是整个静脉回流依赖伴行静脉。尽管皮瓣中确实有浅表静脉通过,但它们中没有一支能回流充分。不过,即使它还不够安全,我们却还未发现这样的皮瓣由于静脉血流不足而失败的病例。
上臂皮瓣也用于全阴茎再造。为此,游离皮瓣时横过肘部,就可以使之延长,在桡动脉的回旋支显露远端皮瓣。就像前臂瓣一样,上臂皮瓣供区也会变化。但瘢痕在上臂,易被袖口遮掩。上述皮瓣的皮神经都需要在显微镜下进行吻合。在变性患者的整体阴茎再造术中,皮瓣神经可与阴茎背神经吻合,也可以与阴蒂神经吻合。大多数患者的阴部神经需要间接移植。这些神经被认为可与通过刺激皮瓣产生性欲。我们也将皮瓣神经与髂腹股沟神经相连,其支配腹股沟内侧区的感觉和阴囊两侧的感觉,这样也有了性唤醒的基础。普遍认为与背神经相比,髂腹股沟神经能提供保护性的感觉(虽然性敏感度更低)(Monstrey et al,2009)。
大多数患者中,上腹部的腹壁下深部血管提供皮瓣受区的血供,这些血管是髂血管的中级分支,紧贴着腹直肌的远侧。动脉通常在肌肉的深面,也有在一开始就穿入肌层。此动脉的经典分叉是在脐部,经常有两根或者两根以上的静脉伴行。显露这些静脉有很多方法;Lund及其同事们就在1995年用腹腔镜技术游离此静脉用以阴茎再造。当我们用到上腹壁深部血管的时候,为了进一步静脉分流,有必要同时用到隐静脉。
但是有些患者上腹壁下深部血管不易找到,我们就用隐静脉连接浅表的股动脉。这样需要将大隐静脉下拉到大腿上方,与股动脉相连后形成一个临时的动静脉瘘。这个动静脉瘘,一端是可供血液流出的大隐静脉,另一端是血液流入的股动脉。这样的动静脉瘘远不如直接的动脉-动脉吻合,因此在少数患者中,我们分离出股深血管,离断其分支。然后做尺动脉与股动脉端端吻合(动脉对动脉)。分离股深动脉的长期后果尚不明确。但是立即进行股深动脉重建似乎也未见优势,因为分离股深血管要求将股深动脉移至能与其他血管连接的部位,这需要离断较多的分支,这些分支并不能同时得到重建。我们提及此种可形成受区血管的方法,并非是予以推荐。因为长远来看,其可能带来难以被接受的后果。另一个选择是在个别病例中用到了股浅动脉,可使用静脉进行重建。如果经典的容量血管不能使用,则可以使用静脉植入。但是我们建议慎用此类方法,因为其远期效果尚不明确。我们认为,分离股前动脉并立即重建是相对较好的选择。
在我们后期治疗的患者中,常规将股薄肌移植覆盖在尿道连接部,增加该区域的血供,明显减少了连接部的瘘和狭窄的发生率。我们也显露了两侧阴茎脚,将其转移到阴茎皮瓣的下方。这些皮瓣使阴茎变粗,并成为阴囊的一部分。当它和股薄肌相连时,会覆盖于皮瓣与阴囊神经基底部的连接区。肉膜瓣与鞘膜如果可以移动,或在变性患者中使用Martius皮瓣,则可以不必使用股薄肌。
阴茎再造中,排尿主要通过耻骨上膀胱造口完成。尿道用14号硅胶导尿管支撑,在术后第3~4周可尝试排尿。
Garaffa等(2010)报道了112例使用前臂桡侧游离皮瓣进行全阴茎再造的患者。这些患者接受了分期手术,而非一期重建。直到数月后皮瓣状态趋于稳定后,再进行尿道吻合术。平均随访26个月,99%尿道重建后的患者能够通过再造的阴茎排尿。虽然进行了分期手术,但仍有10%的患者出现了狭窄,24%的患者发生瘘。大多数患者(71.5%)的再造阴茎出现感觉。
使用游离皮瓣进行阴茎再造最严重的问题是血管并发症及移植物坏死。移植物完全坏死的比例仅有0.6%~5%,而部分坏死或局限性皮肤坏死的发生率略高(Leriche et al,2008;Monstrey et al,2009;Garaffa et al,2010)。极小的坏死偶尔可通过伤口护理实现愈合,大多数情况下则需要清创或使用中厚皮片予以覆盖。
阴茎再造患者性交时的阴茎硬度,通常可以通过植入永久性或临时性假体实现,假体要在再造术后1年植入。因为术后1年才能够出现保护性的感觉。当这些皮瓣刚被移植后,其感觉必然较差。再造后3~4个月,神经开始再生,感觉也就逐渐恢复。此外,在植入假体前,须保证尿道畅通。
我们为很多患者植入了假体。在重建的阴茎中植入装置,并且锚定坐骨粗隆和耻骨。大多数患者植入的是两个圆柱体。早期治疗的患者碰到的问题是血肿、血清反应和感染。但是,自从我们更改了抗生素的用法和使用常规负压吸引后,成功预防了炎症的发生,使我们在假体植入方面获得了巨大的成功。我们最近使用的是带有抗生素涂层的AMS700CXR阴茎假体,也曾使用带有亲水涂层和较窄基底部的Titan假体。
目前例数最多的报道是比利时1996-2007年间为129例患者进行的再造阴茎的假体植入手术(Hoebeke et al,2010)。不同种类的假体近端均通过聚酯纤维鞘或不可吸收缝线固定于耻骨支。平均随访期为30个月,41.1%的患者需要再次手术,其原因为感染(11.9%)、腐蚀/错位(22.7%)及假体露出(9.2%)。并发症发生率高于普通阴茎植入,这可能与再造阴茎血供未能较好恢复有关。
我们也做了睾丸假体植入,在使用可充式阴茎假体的患者中,我们在一个阴囊中植入了液压泵,对侧阴囊植入了睾丸假体,这些患者均在临床研究中备案。